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概  述

丘脑胶质瘤（thalamic gliomas）是一组主要起源于背侧丘脑并可侵袭脑干、内囊、基底节区等重要功能区的脑胶质瘤总称。丘脑胶质瘤约占全部颅内肿瘤的1%~5%，其中绝大多数为星形细胞胶质瘤，丘脑胶质瘤的发病年龄呈现双峰分布的特点，好发于儿童/青少年及40岁以上的成人。

1932年，在第一届Harvey Cushing Society［现为美国神经外科医师协会（American association of neurosurgeons,AANS）］上首次报道了为1例年轻女性丘脑肿瘤患者成功实施了手术治疗，患者术后恢复迅速且存活时间长达13年此后近半个世纪，关于手术治疗丘脑肿瘤的报道不断出现，探讨手术切除对丘脑肿瘤的可行性和安全性。由于丘脑位置深在、周围毗邻重要脑组织和血管结构，以及肿瘤浸润等特征，手术难度极大，手术全切率较低，术后并发症发生率及死亡率较高，且预后较差，总体预后并不尽人意；故治疗上主要以活检和术后辅助治疗为主。自20世纪80年代之后，随着CT和MRI的临床应用和普及，以及显微镜等新型手术辅助技术的应用，微侵袭神经外科理念得以提出并快速发展，丘脑胶质瘤的手术切除程度大幅提高（>90%切除率：39%~99%）；同时围手术期病死率和致残率明显下降（病死率：约5%）。近些年来，国内外多个神经外科中心总结报道了手术治疗丘脑胶质瘤的临床结果，显示安全范围内最大化切除肿瘤有益于延长丘脑胶质瘤患者的总生存期（overall survival, OS），主张对丘脑胶质瘤患者实施手术治疗（多个一致性Ⅲ级证据）。 

目前，丘脑胶质瘤的治疗方法主要有手术切除结合术后放化疗的综合治疗，立体定向活检结合放化疗及随访观察等。因成人与儿童丘脑胶质瘤在临床表现、分子病理、手术治疗效果存在着显著差异，本共识仅对手术治疗成人丘脑胶质瘤进行详述。

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丘脑胶质瘤的临床表现

丘脑胶质瘤临床症状复杂，主要表现为丘脑周围结构受损引起的对侧躯体感觉、运动、视力障碍、高级认知神经功能下降等症状；以及肿瘤占位效应引起的高颅压症和幕上脑室系统积水及伴随症状等，包括头痛、恶心、呕吐、视力模糊、大小便失禁、步态站立不稳等，可伴有偶伴复视、眩晕及癫痫发作；双侧丘脑胶质瘤可以引起行为、记忆障碍等，并可出现精神症状。

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丘脑胶质瘤的诊断评估

4.1  影像学评估  MRI是丘脑胶质瘤术前影像学诊断最重要的检查方法。常规T₁加权像（T₁ weighted imaging，T₁WI）、T₂加权像（T₂weighted imaging，T₂WI）、对游离水进行抑制的液体衰减反转恢复成像（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、T₁WI 增强扫描能够提供肿瘤的部位、大小、出血、坏死、囊变以及水肿范围等信息。原发性丘脑胶质瘤的常规MRI特征与脑叶胶质瘤基本相同。低级别丘脑胶质瘤表现为T₁WI低信号、T₂WI高信号、FLAIR高信号，瘤周无或伴轻度水肿，T₁WI增强扫描无或轻度强化，可伴有囊变。高级别丘脑胶质瘤T₁WI、T₂WI信号不均匀，FLAIR呈高信号，瘤周水肿明显，常伴有坏死；肿瘤占位效应明显，常因压迫三脑室和导水管致梗阻性脑积水，表现为三脑室、侧脑室扩张或者受压变形；T₁WI增强扫描肿瘤强化较为明显，多见花环样及团块样强化影。但应注意高级别、低级别丘脑胶质瘤在常规MRI的影像学表现具有一定的重叠。如通常高级别胶质瘤增强扫描的强化较低级别胶质瘤更明显、更不均匀，但少数低级别胶质瘤也可以出现明显和不均匀的强化，且部分高级别的丘脑H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤无强化。

丘脑胶质瘤常呈浸润生长，毗邻解剖结构复杂，为了最大限度安全地切除肿瘤，推荐采用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）等多种MRI技术融合后的多模态MRI（multi-model MRI）检查，以进阶获取肿瘤细胞密度、与重要白质纤维束（如皮质脊髓束CST）的关系、出血、代谢、血流灌注情况等信息。

DWI能够检测水分子运动受阻的方向以及程度，通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）间接提示肿瘤细胞密度；以丘脑高级别胶质瘤为例，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，提示肿瘤细胞密度较高。DTI能够反映水分子运动方向，经过弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography，DTT）处理可立体显示白质纤维束，有助于明确肿瘤是否挤压或者破坏与丘脑毗邻的重要纤维束。SWI对于肿瘤内微小出血灶非常敏感，低信号为肿瘤出血灶，表明肿瘤恶性程度较高。MRS能够反映胆碱（choline，Cho）和N-乙酰天门冬氨酸（N-acetylaspartic acid，NAA）等代谢物质的水平；一般认为在非肿瘤性病变、低级别胶质瘤、高级别胶质瘤的鉴别中，如Cho/NAA＞1应考虑胶质瘤的可能，＞2.5则应考虑高级别胶质瘤的可能；乳酸（lactic acid，Lac）峰和脂质（lipid，Lip）峰的出现，也提示肿瘤的级别可能较高。PWI能够显示肿瘤血流灌注水平，一般认为某些肿瘤血流灌注参数，如相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）与肿瘤恶性程度增高呈正相关。增强FLAIR（CE-FLAIR）序列能够更清晰地显示在T1WI增强扫描未见强化的肿瘤；故对于无强化或轻度强化的丘脑胶质瘤，推荐使用CE-FLAIR扫描进行肿瘤治疗前评估。对于肿瘤进展的鉴别诊断，推荐多模态MRI检查。肿瘤治疗后可出现假性进展，同肿瘤复发一样可表现为增强扫描呈明显强化；动态磁敏感增强灌注成像（dynamic susceptibility contrast，DSC）提供的rCBV参数有助于二者的鉴别（假性进展多为低灌注，而肿瘤复发一般灌注增高）。多模态MRI检查在丘脑胶质瘤术前鉴别诊断、肿瘤复发以及预后评估方面具有重要的指导意义。

正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)检查也能够用于高级别胶质瘤的诊断，帮助明确肿瘤周围的非强化区域是否存在肿瘤，也有助于假性进展与肿瘤复发的鉴别。神经肿瘤常用的氨基酸放射性同位素示踪剂包括6-18F-L-氟代多巴（18F-FDOPA）、O-（2-［18F］氟代乙基）-L-酪氨酸（18F-FET）等，其半衰期长，与正常脑组织对比度高。采用18F-FDOPA FET分析发现肿瘤周围区域18F-FET的吸收程度与肿瘤细胞密度以及侵袭性特征显著正相关。

4.2  病理学评估  丘脑胶质瘤作为弥漫中线胶质瘤的一种类型，与幕上胶质瘤分子病理特征存在较大的差异。丘脑胶质瘤组织学类型常表现为星形细胞肿瘤的特征，约半数以上伴有H3F3A或HIST1H3B基因K27M突变；H3K27M突变是胶质瘤的分类诊断标志物之一，发生在丘脑、脑干和脊髓等中线部位且伴有H3K27M突变的弥漫性胶质瘤被诊断为“弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHO Ⅳ级”。对于术前诊断考虑丘脑胶质瘤的病例，术后组织样本病理检查主要包括以下几点：（1）镜下组织学类型，表现为多种浸润性胶质瘤的组织学类型，都或多或少表现为经典的星形细胞肿瘤特征，以高级别肿瘤多见，尤其是胶质母细胞瘤，约半数以上存在胶质母细胞瘤的组织学特征；也可表现为间变的、较高分化的G2、G3分级星形胶质瘤特征。（2）建议筛查相关免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）指标，神经胶质酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GAFP）、OLIGO2、p53、S100、异柠檬酸脱氢酶1/2（isocitric dehydrogenase1/2，IDH1/2）、甲基鸟嘌呤甲基转移酶（methylguanine methyltransferase，MGMT）、内皮生长因子受体（endothelial growth factor receptor，EGFR）、EGFR vⅢ、ATRX、PTEN、EMA、Ki-67/MIB-1、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）以及H3K27M；针对弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，建议增加ACVR1、PDGFRA、EGFR、EZHIP检测。（3）分子病理检查指标，1p/19q采用荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测；H3K27M、IDH1/2、TERT启动子突变以及MGMT启动子甲基化状态可通过基因测序方式确定；对于弥漫性中线胶质瘤的诊断，特别是H3K27M突变的确定，对该类肿瘤的诊断及分级具有重要的意义。

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手术切除策略与手术辅助技术

8.1  手术切除策略  在处理丘脑胶质瘤时需要明确三大主要目的：即肿瘤性质确定、肿瘤切除及脑脊液通道的重建。对于丘脑胶质瘤，手术切除策略应以安全范围内的最大化切除为基本原则。对于单侧成人丘脑胶质瘤，尽可能地全切肿瘤，能够显著延长总生存期（多个一致性Ⅲ级/Ⅳ级证据）。对于双侧丘脑胶质瘤，部分性切除相对于活检能够延长总生存期（Ⅳ级证据）。具体手术策略包括切除术与活检术，其中切除术又包括肿瘤全切除、次全切除和部分切除：（1）肿瘤全切除，适用于肿瘤主体由丘脑起源并凸向内侧三脑室或侧脑室三角区的病变；（2）安全范围内的最大化切除，适用于弥漫型生长的丘脑胶质瘤或双侧丘脑胶质瘤；（3）以诊断为目的部分切除/活检，适用于弥漫型丘脑胶质瘤且无法耐受开颅手术的患者。

丘脑位于大脑半球深部，根据丘脑胶质瘤肿瘤主体的生长方向，可将丘脑胶质瘤的手术入路分为前方入路、侧方入路及后方入路，几乎所有丘脑病变都可以通过前方入路或后方入路的途径从四个游离丘脑间隙（侧脑室面、脉络膜面、三脑室面及四叠体池面）之一进入，并且可以在术中暴露一个或者多个丘脑的游离间隙。本共识综合建议术者根据肿瘤主体生长方向，在神经纤维束导航和术中神经电生理监测的引导下，特别强调应该结合术者的经验个体化来选择丘脑胶质瘤的手术策略及手术入路。以最近的距离，做到最大的暴露和最小的损伤。本共识将结合丘脑胶质瘤的生长方式对手术入路的选择阐述如下（表2）。

表2  丘脑胶质瘤的发生部位与手术入路选择

前方入路适用于肿瘤主体凸向内侧并伴有梗阻性脑积水的患者。该入路可以充分利用大脑自然间隙（纵裂、透明隔间隙、脉络裂）进行手术操作。该手术入路的优势在于无需切开皮质，术中对丘纹静脉、大脑内静脉等重要解剖结构显露清晰，并可直视下进行三脑室底造瘘，缺点在于胼胝体切开可能带来缄默、记忆障碍等并发症。非优势半球肿瘤的患者同样可以选择经额叶皮质-侧脑室-脉络裂/穹隆间入路。推荐术前伴有梗阻性脑积水的患者可经前方入路。

侧方入路适用于突入侧脑室或基底节区的丘脑肿瘤。可以选择经顶叶侧脑室入路或颞叶侧脑室入路。经皮质入路操作相对简单，便于暴露肿瘤，对重要的回流静脉影响较小。缺点是颅内压力较高时对皮质和皮质下纤维牵拉作用较大，并且容易出现下丘脑结构失认导致下丘脑损伤。

后方入路适用于丘脑后份，突入四叠体池，或者超出胼胝体压部的丘脑肿瘤。该入路循自然间隙，可不切开正常脑组织抵达肿瘤。在内镜辅助下操作，充分利用双镜联合的方式，优势更明显。缺点在于Galen静脉、大脑内静脉、枕内静脉、基底静脉等可能会影响手术操作。同时需要小心避免损伤到后内侧脉络膜动脉。

丘脑胶质瘤毗邻三脑室和侧脑室，易导致梗阻性脑积水，术前脑积水的发生率约在18.5%~51%左右。术后脑积水的发生率各研究中心报道不一，约在10.8%~12.1%之间；发生的原因主要是丘脑胶质瘤切除术后脑组织顺应发生了改变，如术后侧脑室塌陷，导致颞角分离，或脑间孔堵塞，最终导致脑脊液导管闭塞，或者是由于切除高级别胶质瘤可能会改变脑脊液蛋白质含量并导致交通性脑积水的发生。丘脑胶质瘤手术的重要目的之一是重建脑脊液循环，改善术前脑积水及避免术后的脑积水的发生。在切除肿瘤后，尽可能进行三脑室底造瘘（前方入路）或打通四叠体池（后方入路），从而重建脑脊液循环通路；手术完成后彻底止血，且尽可能在脑室系统中避免使用止血材料，术后使用大量生理盐水冲洗创腔，尽最大可能避免阻塞中脑导水管。

8.2   手术辅助技术   通过综合运用神经导航、术前/术中MRI、术中超声、神经电生理监测、神经内镜、实时荧光染色等辅助技术有助于实现丘脑胶质瘤安全范围内的最大化切除。

8.2.1  神经导航  将术前得到的MRI T₁WI结构数据、神经纤维束重建数据、肿瘤三维信息融合进入神经导航系统，在神经导航辅助下确认病变的体表投影，合理设计切口与手术入路。术中可以根据光学导航探针确定纤维束的位置及手术切除深度，有助于保护神经功能（多个一致性Ⅲ级证据）。其缺点是神经导航定位信息容易受到脑组织漂移的影响。

8.2.2  术前/术中MRI  术前功能MRI可以获取重要脑功能区的定位信息，手术中MRI可以获取脑组织移位的数据信息，更新导航信息。合理结合术中MRI技术可以提高脑胶质瘤的切除术程度，准确判断是否全切（多个一致性Ⅱ级证据及Ⅲ级证据）。推荐丘脑胶质瘤病例使用术中MRI技术协助切除丘脑胶质瘤。

8.2.3  术中超声  相对于术中MRI技术，术中超声辅助具有普及性强、操作简单，对于病灶实时显影等特点。对术中肿瘤定位、判断肿瘤切除程度、内部血流情况有一定帮助。超声造影可以显示肿瘤血供情况，可帮助进一步识别肿瘤边界，增加肿瘤切除程度并延长患者总生存期（多个一致性Ⅲ级证据）。

8.2.4  神经电生理监测  对于手术入路未暴露中央前回皮层，无法采用直接皮层电刺激技术（direct cortical stimulation，DCS）评估直接运动传导通路完整性的患者，可采用体感诱发电位（sensory evoked potentials,SEP）、经颅运动诱发电位（transcranial motor evoked potentials，TcMEP）和皮层下直接电刺激（subcortical stimulation，SCS）的多模式监测技术。其中SEP可监测人体重要上行感觉传导通路，包括延髓薄束、楔束核发出的上行纤维至背侧丘脑的腹后外侧核换元，其轴突上行至内囊后肢，经丘脑皮质束呈扇形辐射至中央后回初级感觉皮层；同时SEP还可以监测颈内动脉、大脑中动脉供血区域的缺血性损伤。SCS技术采用单极高频刺激法，根据刺激电量1mA约等于1mm的公式可在深部皮层下电刺激精确定位与皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）的距离。在丘脑胶质瘤中使用TcMEP技术可评估直接运动传导通路完整性，但由于刺激电量与刺激深度相关，需要在监测肌松状态下采用阈刺激并观察记录刺激阈值的变化。同时TcMEP技术还可以监测供应内囊、丘脑的深部穿支血管的缺血性损伤 。同时使用经颅MEP技术、皮层电刺激及皮质下电刺激监测技术有助于提高监测的准确性。其中经皮层电刺激/经颅MEP技术能够确认整个皮质脊髓束功能的完整性，皮层电刺激相对于经颅MEP技术准确度更高，皮质下电刺激技术通过判断刺激电流的大小对于CST的相对位置能够精确定位（Ⅱ级证据，多个一致性Ⅲ级证据）。

8.2.5  神经内镜技术  可使用神经内镜辅助在开始切除丘脑胶质瘤前进行探查，结合内镜抵近观察和侧视观察的优势，在双镜联合的情况下了解丘脑胶质瘤病变范围及周围重要毗邻解剖，在肿瘤切除结束时再次探测手术区域，检查显微镜视野盲区周围是否有肿瘤残余及出血，并进一步确保导水管通畅（Ⅳ级证据）（显微镜联合/后入路）。

8.2.6  实时荧光显像技术  使用以实时荧光为引导的胶质瘤切除手术，能够协助判断胶质瘤边界及切除范围，提高胶质瘤全切率，延长患者无症状生存期及总生存期（多个一致性Ⅲ级证据）。使用荧光素纳与5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）对肿瘤切除程度、患者总生存期的影响无统计学差异（Ⅲ级证据）。