壹生大学

壹生身份认证协议书

本项目是由壹生提供的专业性学术分享,仅面向医疗卫生专业人士。我们将收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,仅用于资格认证,不会用于其他用途。壹生作为平台及平台数据的运营者和负责方,负责平台和本专区及用户相关信息搜集和使用的合规和保护。
本协议书仅为了向您说明个人相关信息处理目的,向您单独征求的同意,您已签署的壹生平台《壹生用户服务协议》和《壹生隐私政策》,详见链接:
壹生用户服务协议:
https://apps.medtrib.cn/html/serviceAgreement.html
壹生隐私政策:
https://apps.medtrib.cn/html/p.html
如果您是医疗卫生专业人士,且点击了“同意”,表明您作为壹生的注册用户已授权壹生平台收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,可以使用本项服务。
如果您不是医疗卫生专业人士或不同意本说明,请勿点击“同意”,因为本项服务仅面向医疗卫生人士,以及专业性、合规性要求等因素,您将无法使用本项服务。

同意

拒绝

同意

拒绝

知情同意书

同意

不同意并跳过

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定
您已通过HCP身份认证和信息审核
(
5
s)

病例解析:心房纤维化心肌病1例丨CDQI专栏

2021-10-28作者:论坛报沐雨经验
心肌病非原创

本文分享全国心血管疾病管理能力评估与提升项目(CDQI)——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程的一个病例——心房纤维化心肌病1例。

微信截图_20210323104144.png



病例提供医生:吉林大学第一医院 舒尚志

指导专家:吉林大学第一医院 李树岩 


病史资料

患者男性,34岁。


【主诉】间断胸闷6年,加重伴胸痛15天。


【现病史】患者缘于6年前无明显诱因自觉胸闷,偶有乏力,无明显心悸、胸痛、呼吸困难、头晕等,就诊于我院门诊,行心电图提示心房颤动伴慢心室率,予以对症支持治疗后患者自觉上述症状好转,后未规律用药及复查,其间上述症状间断发作,持续数分钟至数小时不等,复查心电图均为房颤,未在意。


15天前患者再次出现上述症状,自觉较之前加重,胸闷持续时间较前延长,伴有胸痛,性质为针刺样,持续时间几秒钟不等,可自行缓解,现为进一步诊治来我院。病程中患者无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀等症状,饮食睡眠尚可,二便如常。


【既往史】否认药物、食物过敏,否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认呼吸睡眠暂停病史。


【个人史】从事个体经营工作,身高174 cm,体重70 kg,吸烟史20年,平均每日10支,已戒1个月。否认饮酒史。


【家族史】否认家族遗传病史。


【入院查体】T 36.4℃,P 48次/分,R18次/分,BP 126/83 mmHg。神志清楚,查体合作,皮肤及巩膜无黄染,口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心界不大,心左界最远点位于左锁骨中线第5肋间内0.5 cm,心率54次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。


【辅助检查】

血常规、凝血常规、肝功能、肾功能、离子、血脂、甲状腺功能均未见明显异常。


心电图见图1。

微信图片_20211015131222.jpg

图1 心电图提示房颤


心脏彩超见图2。

微信图片_20211015131225.jpg

图2 心脏彩超提示双房增大


【入院诊断】

心律失常-持续性心房颤动(CHA2DS2-VASc评分0分,HAS-BLED评分0分)。


诊疗思路


【分析】

一、病例特点

1.中年男性,体型匀称,慢性病程。

2.主要表现为胸闷,偶有胸痛,症状不特异,心电图明确诊断为房颤。

3.既往:吸烟史20年,无高血压、糖尿病、高血脂、呼吸睡眠暂停等疾病。

4.体检示:脉搏48次/分,心界不大,心左界最远点位于左锁骨中线第5肋间内0.5 cm,心率54次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,为典型的房颤查体体征。

5.辅助检查:心电图提示心房颤动伴缓慢心室率,心脏彩超提示双侧心房均增大,左室舒末径在正常范围内,射血分数正常。


二、诊断

心律失常-持续性心房颤动(CHA2DS2-VASc评分0分,HAS-BLED评分0分):患者有心前区不适症状,6年前即明确诊断为房颤,6年间行心电图检查均为房颤,此次复查心电图仍为房颤,诊断明确。


房颤危险因素:患者无肥胖、高血压、糖尿病、卒中、外周血管疾病、呼吸睡眠暂停等危险因素,无房颤相关家族史。


三、检查计划

1.完善经食道超声心动图,明确是否存在左心耳血栓。

2.完善左房增强CT,明确左心房形态及有无解剖学异常。


四、治疗计划

患者青年男性,心电图提示房颤,但图中几乎看不到房颤的f波,考虑存在心房纤维化可能,心脏彩超双房增大,同患者沟通后,拟行房颤射频消融术治疗。


【治疗经过】

患者完善经食道超声未见心房血栓,左房增强CT未见形态异常,遂行房颤射频消融术治疗。术中冠状窦电极显示心房电位较缓慢(图3),应用PentaRay星形标测导管行心房基质标测,左房前壁靠近二尖瓣瓣环侧、后壁偏下、房间隔区域可见低电压区域,行双侧肺静脉电隔离、左房顶部线消融、左房底部线消融、二尖瓣峡部线消融,消融后转为心房扑动,激动顺序为CS 9-10 最提前,周长350 ms左右,于左心房行激动标测后周长不完全,不除外右心房起源,于右心房行激动标测,于右房后壁、侧壁、房间隔均可标测得大面积瘢痕区,其中涵盖窦房结区域(图4),标测得三尖瓣峡部逆钟向折返性房扑,消融三尖瓣峡部后房扑终止。终止后无窦性P波,呈交界性逸搏心律,室房1:1逆传,测量HV间期47 ms,心房S1S1 500 ms起搏可1:1下传心室,房室传导无异常。术后复查心电图为交界逸搏心律。


微信图片_20211015131230.jpg

图3 腔内电图提示房颤A波频率较慢


微信图片_20211015131233.jpg

图4 右房激动标测可见大面积瘢痕区


术后第2天复查心电图患者再次出现房颤。完善心脏核磁示双侧心室无纤维化,提示纤维化仅局限于心房。完善血游离轻链检查未见异常,除外心房淀粉样变性。术后给予抗凝(利伐沙班20 mg 每日一次)及质子泵抑制剂口服(泮托拉唑 40 mg 每日一次)口服,遂出院。


【出院诊断】

心房心肌病

心律失常-持续性心房颤动(CHA2DS2-VASc评分0分,HAS-BLED评分0分)

心功能Ⅱ级


【出院建议】

1.口服抗凝药物治疗。(尽管患者卒中评分较低,但心房纤维化严重,心房搏动较差,血流缓慢,建议长期抗凝治疗)。

2.口服质子泵抑制剂。

3.暂不应用抗心律失常药物。(患者心率偏慢,术后应用抗心律失常药物可能会进一步引发心动过缓,引起相关症状)

4.定期回院复查,建议其完善基因筛查。

 

专家讨论

 

该患者为青年男性,房颤发病时间较早,且发现至今始终为房颤节律,持续性房颤诊断明确,其房颤卒中、出血评分均为0分,无相关危险因素。但其房颤的心电图f波几乎无法识别,接近等电位线,提示可能存在心房纤维化,此类患者通常房颤手术成功率较低。术中的基质标测和激动标测也证实心房纤维化这一观点,左心房可见低电压区,右房标测大面积瘢痕区,涵盖了上腔静脉区域、右房后壁、右房侧壁及房间隔区域,考虑均为纤维化区域,而在消融终止心律失常后,患者无窦性P波,其机制应是窦房结区域被大面积瘢痕阻滞替代,无有效窦房结冲动传出,无法产生窦性P波,因此均为交界性逸搏心律。HV间期正常,且心房起搏可正常下传,提示房室结未受影响。


术后行心脏核磁未见心室纤维化,提示纤维化局限于心房,结合其病史及标测结果,心房纤维化心肌病诊断明确。心房心肌病是影响心房结构、收缩或电生理特征,并导致心房重塑、传导异常等相关临床表现的一种疾病,其病因众多,孤立性房颤、心房淀粉样变、遗传性肌营养不良、阻塞性呼吸睡眠暂停、心肌炎、高血压、遗传疾病等均可引起。对于该患者而言,其无高血压、阻塞性呼吸睡眠暂停等疾病,无心肌炎病史,无肌营养不良相关症状,血游离轻链检查正常除外淀粉样变性,因此不能除外长期孤立性房颤或遗传因素引起纤维化,应进一步进行基因筛查。


对于心房心肌病的诊断,可通过心脏核磁延迟钆增强显像作为检测心房纤维化的技术,更重要的是电解剖标测。对该类患者,房颤消融效果受多种因素影响,房颤持续的时间越长,会导致折返维持和触发活动增加,使房颤得到维持,房颤进一步导致电解剖重构,使电生理、结构、收缩功能的改变。房颤的早期这些改变可逆,但是持续数月或数年时,这些改变很难再逆转。因此此类患者应及早发现、尽早治疗。对于该患者而言,其房颤时间较长,术前心电图f波难以识别,术中标测心房纤维化面积过大,因此消融复发率高,维持窦律难度较大。


对于该患者,是否需长期抗凝无明确定论。按其卒中评分,患者无须长期抗凝,但考虑其维持窦律难度较大,且心房纤维化严重、收缩力差,心房血流速度缓慢,长期抗凝似乎也是合理的,应结合患者定期随访结果和其意愿综合做出判断。


点评总结

心房心肌病是一种特殊类型的心肌病,该病例通过电解剖标测的方法,明确了心房心肌病的诊断,但由于其纤维化严重,预后欠佳。如何能够在早期识别此类心肌病,以及如何在疾病进程中消融治疗和维持窦律,值得我们进一步探索。



来源:CDQI

200 评论

查看更多