陈烨 张灿桂

南方医科大学深圳医院

幽门螺杆菌（Hp）感染一直是全球公共卫生关注的重点之一，其与多种消化系统疾病尤其是胃癌的发生发展密切相关。在此，我们通过检索近两年国内外高影响力期刊上发表的Hp相关研究为大家做一回顾，聚焦于Hp感染与耐药现状调查、Hp与胃癌防治、Hp根除策略的优化以及Hp根除治疗与肠道微生态等四个方面。

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Hp感染与耐药现状调查

随着社会经济快速发展和医疗卫生条件显著改善，Hp感染率呈逐年下降趋势。根据最新发表在Lancet Microbe上的一项我国多中心、横断面、基于qPCR技术的研究显示，我国Hp阳性率为27.08%，远低于以前估计的我国人口总体感染率（44.20%）¹；该研究覆盖了26个省的52个市，涉及4,375名男性和8,527名女性，男性阳性率（28.85%）高于女性（26.18%）。

另一项在Gastroenterology杂志上发表的全球荟萃分析也提示，过去三十年中全球成人Hp感染率已下降15.9%，特别是在西太平洋、东南亚和非洲地区²，这些结果反映了公共卫生措施在控制Hp感染方面的成效；然而，尽管成人感染率下降，儿童和青少年的感染仍未见显著改善²。

此外，一项涵盖29个省份的10735个家庭的调查显示，基于家庭的Hp感染率介于50.27%~85.06%之间，儿童感染率与父母感染显著相关，这强调了家庭管理策略在预防和控制Hp感染中的重要性，亟需有效的防治手段来进一步降低儿童和青少年的Hp感染率³。

伴随着Hp感染率的下降，近三十年来Hp的耐药问题日益突出，尤其是对克拉霉素和左氧氟沙星等一线抗生素的普遍耐药。最新研究发现在我国城市地区，约有50.83%的感染者对克拉霉素表现出耐药性，男性和女性的耐药率分别为45.48%和53.85%；对于40至60岁年龄组，左氧氟沙星的耐药率更是高达54.54%¹。这些数据强调了需要对不同人群Hp感染的耐药特征进行动态监测，以提供更精准的治疗方案，有效应对耐药性问题。

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根除Hp降低胃癌发生发展风险

Hp感染是胃癌发病机制中最重要最可控的危险因素。最新的荟萃分析显示，2010—2022年间，随着全球Hp感染率的下降，胃癌发病率也呈现相应的下降趋势。这一结果支持了通过减少Hp感染以降低胃癌发病率的策略²。

特别是在我国南部高风险地区，长达26.5年的前瞻性随机安慰剂对照试验也证实了Hp治疗组与安慰剂组相比，胃癌发病率显著降低。这表明根除Hp为高风险人群提供了长期的保护，尤其是基线时没有胃癌前病变的感染者⁴。

韩国的研究进一步显示，接受Hp治疗的患者，经过胃上皮内瘤变内镜治疗后，胃癌风险明显降低⁵。

此外，对于已经进行根治性胃切除术的Hp感染胃癌患者，抗Hp治疗显著提高了五年总生存率，并且在接受辅助化疗的TNM Ⅱ/Ⅲ期患者中，抗Hp治疗与生存获益相关，表明抗Hp治疗有望提高Hp相关胃癌的生存率⁶。

在分子层面，德国埃尔朗根-纽伦堡大学研究团队在Cell Host & Microbe上发表一项研究，揭示了Hp中的丝氨酸蛋白酶HtrA发生的一个关键突变（第171位氨基酸由丝氨酸变为亮氨酸）与胃癌的发生密切相关，可能通过增强Hp侵入胃上皮的能力及促进炎症来促进癌变⁷。这一成果首次发现并证实与胃癌发生相关的Hp单核苷酸多态性，提示在未来Hp筛查中，有可能通过引入HtrA的171S/L分型来判断感染者未来患胃癌的风险是否会大幅增加。

此外，感染Hp的胃癌患者中miR-1246的过表达与更高的淋巴结转移率相关，Hp感染的胃癌细胞衍生的小细胞外囊泡通过miR-1246促进淋巴生成和淋巴重塑⁸。

这些研究结果强调了在高风险群体中实施Hp筛查和根除策略的重要性，并显示其在降低胃癌风险和提高患者生存率方面的潜在价值。因此，有效的Hp根除不仅可以减少胃癌发生，还可以为患者带来长期的生存获益，这对公共卫生政策的制定具有重要意义。

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Hp根除策略的优化

面对人群中Hp高感染率和高耐药率等诸多因素带来的挑战，根除治疗方案中的药物组合和药物剂量不断复杂化，但治疗的成功率逐渐进入瓶颈期。临床治疗方案中面临着严峻挑战，推进Hp根除策略优化十分重要。

一项在eClinicalMedicine发表的研究显示，10天的铋剂四联方案的疗效与14天疗程相当，展示了治疗周期的可优化性⁹。

此外，P-cab（如伏诺拉生）作为新型钾离子竞争性酸阻滞剂，与高剂量阿莫西林组成的VA方案在临床应用中表现出优势：浙江大学医学院附属第一医院的研究发现，10天的高剂量VA方案在根除效果上不劣于传统的14天铋剂四联方案，且不良反应率更低¹⁰；另一项国内多中心前瞻性随机对照非劣效试验进一步验证了10天高剂量VA方案的有效性，其根除率与14天高剂量VA方案相当，而10天低剂量VA方案的根除率则较低，且各组的不良事件发生率相似¹¹。这些研究表明，短周期高剂量VA方案在简化治疗同时保持了高效的根除率，为临床实践提供了有价值的参考。

Rifasutenizol（TNP-2198）是一种新型的多靶点偶联分子，通过抑制RNA聚合酶和激活硝基还原酶的协同作用，展现出显著的杀菌活性，其杀菌速度超过了传统的利福布汀、甲硝唑及其组合。Lancet Infect Dis杂志近期发表了关于rifasutenizol治疗Hp感染的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果，发现无论是单剂量（50mg至1000mg）还是多剂量（200mg至600mg，每日两次），单独或与雷贝拉唑和阿莫西林联用，rifasutenizol均展现出良好的安全性和耐受性；特别是连续14天每日两次每次400mg rifasutenizol与雷贝拉唑和阿莫西林的三联疗法，Hp根除率达到了95%；当每次剂量提高至600mg，并与同样剂量的雷贝拉唑和阿莫西林每日三次联合使用7天时，根除率更是达到了100%。这些结果突显了含rifasutenizol的新型三联疗法在当前抗生素耐药性不断增长的挑战下，打破传统治疗模式的潜力，为Hp根除策略以及胃癌防治提供了一个安全有效的新方案¹²。

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Hp根除治疗对肠道微生态的影响

长期以来，Hp根除治疗后引起的肠道微生态变化及抗生素抗性诱导问题备受关注。

一项在拉脱维亚进行的随机对照临床试验评估了治疗前后六个月的肠道菌群变化，结果发现在接受14天高剂量阿莫西林/克拉霉素三联治疗的患者中，抗生素抗性基因显著增加，持续至少六个月，而使用阿莫西林/铋方案的治疗和对照组则未见此现象¹³。这一发现提示我们在采用新的抗生素治疗方案时，应深入研究其可能对肠道微生态和抗生素抗性带来的长期影响。

另一方面，在一项多中心、开放、随机对照临床试验中，评估了在首次使用含克拉霉素治疗方案失败后，继续接受14天左氧氟沙星疗法或10天铋剂四联疗法的Hp感染患者的肠道微生态及抗生素抗性变化。研究提示，治疗后两周时，患者的肠道微生态多样性逐渐回复至基线水平，并在一年后完全恢复；尽管治疗后两周时肠道抗生素抗性基因组有显著增加，但到了第八周，这些抗性基因组已恢复至治疗前的水平。这揭示了抗生素抗性基因组的暂时增加和肠道菌群多样性的扰动在根除治疗后2个月到1年内大体恢复到治疗前状态，强调了Hp根除治疗的有效性和安全性¹⁴。

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总结

近两年的研究加深了我们对Hp的了解，虽然全球范围内Hp整体感染率下降，但儿童及家庭单位的高感染率以及持续的耐药问题仍是严峻挑战，也突显了开发新抗菌策略和优化治疗方案的重要性。此外，虽然Hp根除治疗导致肠道微生态多样性的扰动和抗生素抗性基因组的增加，但这些变化是短期可逆的，这一发现对于评估治疗的安全性具有重要意义。这些研究成果对于制定公共卫生政策、改善慢性胃病预后和管理策略提供了宝贵的科学依据。

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