作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 徐佳洁

尽管机械取栓术（mechanical thrombectomy, MT）是大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者重要且直接有效的血管再通策略，仍有部分患者无法成功实现血运重建。SEER协作分析^[1]提示有71%的患者达到主要再灌注（mTICI 2b/3），而仅有33%的患者达到完全再灌注（mTICI 3）。此外，有研究推测血栓本身的性质也会影响血运重建，提示需要进一步改善取栓装置与探究血栓性质。EmboTrap^®血运重建装置^[2]是第二代取栓装置，进行了力学改进。其具有双层结构，内部为具有高径向力的闭孔支架，外层为开放结构，外层相对较大的开口可以与血栓结合并将其固定到内部支架通道中，在穿过血栓建立流动通道的同时也能够捕获血栓。EmboTrap^®血运重建装置还具有远端栓塞保护区，可以捕获取栓过程中可能产生的血栓碎片。

EmboTrap^®血运重建装置能够解决卒中患者不同类型的血栓栓塞或血管闭塞问题，此前的两项国际多中心临床试验（ARISE和ARISE II）表明，该装置使90%以上的患者达到了mTICI 2b/3，也与良好功能预后有关。为了证明上述结果的可重复性，研究者旨在评估EmboTrap^®血运重建装置在真实世界中的应用。在2022 ISC的闭幕式上，来自美国的Raul G Nogueira教授汇报了EXCELLENT（Embotrap Extraction & Clot Evaluation & Lesion Evaluation for NeuroThrombectomy）研究的期中分析结果。

EXCELLENT研究是一项前瞻性、国际多中心、观察性登记研究，主要目的是利用真实世界数据评估EmboTrap^®血运重建装置的有效性与安全性，次要目的是探索基线影像与临床特征、血栓组织学特征与血运重建率及临床预后之间的关联。

研究在美国与欧洲的36个中心进行，其中25个中心能够对取出的血栓进行组织学分析。研究纳入所有经血管造影证实为LVO、且使用EmboTrap^®装置作为第一次取栓装置进行MT治疗的AIS患者。研究的临床疗效终点包括90天mRS 0-2分或≤卒中前mRS，24小时NIHSS评分与基线的变化，90天内任何原因的死亡。

从2018年9月至2021年7月，研究共纳入36个中心的1000名患者，平均年龄为71岁，基线NIHSS中位评分16分，38.0%的患者在MT之前接受了tPA静脉溶栓治疗，55.1%的患者从发病至MT的时间＜6小时。使用EmboTrap®装置进行MT治疗时，38.1%的患者一次取栓就达到eTICI ≥2c，94.1%的患者最终获得了再灌注（eTICI ≥2b）。

随后，研究者对其中的543名患者的血栓成分进行了分析，主要的血栓成分包括红细胞（含量45.57±21.496 %）、纤维蛋白（含量24.84±13.962 %）与血小板（含量39.42±18.835 %），根据三者比例将血栓分为四种，首先根据红细胞分为富含红细胞（>45%红细胞）或缺乏红细胞（≤45%红细胞）的血栓，再根据血小板与纤维蛋白比值中位数（比值＞或≤1.52）进一步细分：

研究者通过体外研究发现无论是富含红细胞还是缺乏红细胞的血栓，血小板数量较高的血栓均有致密的纤维蛋白网络，因此，不同的血栓在变形性、易碎性、摩擦力等方面有所区别，可能对血运重建率与临床预后产生影响。Raul也提到富含红细胞的血栓可能更容易发生远端微循环栓塞，也许更能从西班牙的CHOICE研究这种反桥接治疗中获益。值得注意的是，研究发现不同血栓类型间的第一次再通且eTICI ≥2b或2c的患者无显著差异（分别为p=0.284和p=0.553），但不同血栓类型间患者的预后存在显著差异。富含红细胞且缺乏血小板的血栓显著增加患者的良好预后与降低90天全因死亡率。随后的单因素分析显示，红细胞与90天良好功能预后（OR 1.18, 95% CI 1.09-1.29, p＜0.001）以及较低全因死亡率相关(OR 0.84, 95% CI 0.75-0.93, p＜0.001）相关，而血小板成分则相反（90天功能预后OR 0.89, 95% CI 0.81-0.98, p=0.018，全因死亡率OR：1.16, 95% CI 1.04-1.31, p=0.011）。

综上，EXCELLENT登记研究是第一个大样本多中心的血栓成分研究，展示了真实世界中EmboTrap^®血运重建装置的有效性，并且通过对血栓成分的分析发现了可能影响功能预后的血栓因素（红细胞与血小板的含量）。但由于血栓性质的分析仅能在MT后进行，该发现是否会影响AIS患者的临床治疗选择？且结果仅以单因素分析得出，尚没有校正可能的混杂因素，比如血栓类型是否与AIS的病因分型相关从而影响预后？正如Nogueira教授在最后提到的，这些结果还需要多因素分析进一步提供证据。可以预见，在MT基础上的LVO血运重建治疗将会有更多精准化的治疗策略。

参考文献：

[1] Campbell BC, Hill MD, Rubiera M, Menon BK, Demchuk A, Donnan GA, Roy D, Thornton J, Dorado L, Bonafe A, Levy EI, Diener HC, Hernández-Pérez M, Pereira VM, Blasco J, Quesada H, Rempel J, Jahan R, Davis SM, Stouch BC, Mitchell PJ, Jovin TG, Saver JL, Goyal M. Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials. Stroke. 2016 Mar;47(3):798-806.

[2] Kabbasch C, Mpotsaris A, Liebig T, Söderman M, Holtmannspötter M, Cronqvist M, Thornton J, Mendes Pereira V, Andersson T. First-In-Man Procedural Experience with the Novel EmboTrap® Revascularization Device for the Treatment of Ischemic Stroke-A European Multicenter Series. Clin Neuroradiol. 2016 Jun;26(2):221-8.