尿毒症是各种原因包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管损伤到慢性肾衰竭的晚期阶段，即慢行肾脏病的4期和5期。在这个时期，患者的肾脏无法发挥正常的功能，导致出现水电解质酸碱平衡紊乱、内分泌失调，还会出现代谢终末产物和毒性物质在体内大量的潴留，引起的一系列症状和体征。终末期肾病患者住院率为1.9次/（人·年）,由于透析过程中使用抗凝药物和尿毒症导致的血小板功能障碍，这些患者的出血风险明显升高。

Morgagni教授最早在1764年第一次认识到肾脏病和出血的相关性。几十年后Bright教授观察到尿毒症患者经常发生紫癜。肾衰竭的出血性表现通常和其他血管和血小板疾病（紫癜性疾病）导致的出血不易鉴别。

尿毒症患者常见的出血部位包括消化道出血、颅内出血等。其中消化道出血占到终末期肾病患者死亡原因的3%~7%。急性消化道出血是尿毒症患者常见的临床问题，根据部位可以分为上消化道出血和下消化道出血，20%~30%的消化道大出血患者出血部位位于Treitz韧带以下，即下消化道出血。下消化道出血通常来源于结肠，也可能来源于小肠。一项纳入了11000余例开始透析的老年患者，发现下消化道出血占到了9%，上消化道出血占到了6%。

（1) 血小板功能障碍

在肾小球滤过率降低的患者中，血小板功能障碍是异常出血的主要决定因素。肾小球滤过率降低患者血小板功能受损的原因尚不完全清楚，可能涉及了血小板黏附、分泌和聚集的多个过程。

一些体外研究显示这涉及整合素αⅡb/β3活化减少，整合素αⅡb/β3（曾称为糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）是纤维蛋白原受体。同时血管性血友病因子与糖蛋白Ⅱb-Ⅲa结合缺陷，导致血小板黏附受到影响。尿毒症患者产生更多的前列环素物质和一氧化氮，前者是重要的抑制血小板聚集的物质，而后者是重要的血管活性物质，可以限制血小板黏附于血管内皮细胞。

(2）贫血

贫血常见于尿毒症患者。贫血可能通过某种机制降低血小板与内皮细胞的相互作用；而血细胞比容＞30%可通过流变机制改善血小板与血管壁的结合。这可能通过使血小板和血管内皮靠近，使血小板能更有效地黏附于损伤部位的内皮。

一些小型研究表明，尿毒症患者接受促红素治疗提高血细胞比容后，出血时间缩短，血小板与内皮细胞的结合作用改善。

(3）药物

许多尿毒症患者合并了心脑血管疾病，需同时使用抗凝或抗血小板药物治疗。这些药物可能导致出血风险增加。肾小球滤过率严重下降患者可能更容易发生阿司匹林引起的出血；与非尿毒症人群相比，尿毒症患者使用阿司匹林后的暂时性、不依赖环氧合酶的出血时间延长更严重。

(4）透析

虽然透析可能通过去除抑制血小板功能的毒素而改善止血，但血液透析可能因使用肝素而增加出血风险。

大多数的消化道出血可以自行停止，大约15%的消化道出血是危及生命的大出血，需要紧急复苏、诊断和处理。

在透析前时代，胃肠道黏膜应激导致的尿毒症“结肠炎”是一个严重的问题。现在大多数病例是存在器质性病变，而不仅仅是弥漫性黏膜出血。透析患者消化道黏膜出血部位主要为消化性溃疡（20%~30%）和胃、十二指肠球部、空肠、结肠毛细血管扩张（20%~30%)，其次为胃炎（20%)、十二指肠球炎和食管炎。憩室病在多囊肾患者中更常见。随着老年透析患者的增加，肠系膜缺血也是常见的问题。氮质血症对消化道有明显影响。尿毒症性胃炎和肠炎合并消化道出血甚至在肾衰竭规律透析患者中也很常见。

一项研究表明，尿毒症规律透析患者消化道失血量约6.27 ml/d，明显高于尿毒症未透析患者3.15 ml/d。研究者对规律透析的尿毒症患者行消化道评估，发现胃炎、食管炎、十二指肠球炎和胃食管反流的表现。另一项类似研究也显示，长期透析患者中十二指肠球炎、胃炎和食管炎高发。1936年，Jaffe和Laing教授研究了136例因肾衰竭死亡的尸检结果，发现27%存在全消化道黏膜水肿，20%存在浅表性渗出病变。这都提示内镜下黏膜的异常改变在尿毒症患者非常常见，而且是潜在消化道出血的来源。

尚无血尿素氮或血清肌酐的特定临界值可区分出血风险的高低。

若患者满足以下任一标准，我们认为发生尿毒症性血小板功能障碍的风险高：接受透析、估计肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73m²）、少尿或无尿、急性肾损伤。临床上可靠和可用的评估尿毒症患者出血风险的指标是出血时间，出血时间与临床出血的相关性好于血尿素氮和肌酐。

（1）去氨加压素

通常不用去氨加压素治疗尿毒症性血小板功能障碍患者的出血。但发生严重出血的肾小球滤过率下降患者，尤其是手术患者，可尝试使用去氨加压素。

(2）血小板输注

通常不会常规输注血小板来治疗肾小球滤过率下降患者的出血，因为输注的血小板会快速获得与自体血小板一样的尿毒症性障碍。但对于出血未控制的维持性透析患者，一些专家会在去氨加压素治疗的基础上输注血小板。

(3）冷沉淀

冷沉淀很少用于治疗尿毒症性血小板功能障碍患者的出血，不过仍有一些输血方案包含冷沉淀。冷沉淀通常仅用于未能识别其他病因的严重出血患者，特别是其纤维蛋白原水平低或为临界值时。关于冷沉淀的研究证据较少。一项纳入6例肾小球滤过率下降患者的研究显示，冷沉淀在4例患者中有助于控制严重出血发作，在6例患者中均缩短了出血时间。

（4）优化透析方案

对于发生尿毒症性血小板功能障碍风险高的患者，我们会优化常规慢性肾脏病治疗来降低自发性出血的风险。对于肾小球滤过率严重降低患者，降低自发性出血风险的主要方式是优化透析方案（若患者接受透析）。研究表明，腹膜透析可以降低尿毒症患者出血风险。

(5）治疗贫血

若肾小球滤过率降低患者存在贫血，我们会评估基础病因并给予相应治疗。慢性肾脏病患者的贫血病因可能不止一种，不应在未排查其他潜在诱因的情况下将贫血仅归因于慢性肾脏病。对拟行高风险侵入性操作的肾小球滤过率严重降低患者，应尽可能尝试治疗贫血以帮助预防出血。尚无高质量数据显示治疗贫血可降低出血风险，但将血红蛋白升至约10 g/dl可能缩短出血时间，偶尔可将出血时间缩短至正常水平。如果慢性肾脏病导致血红蛋白＜10 g/dl，我们使用红细胞生成刺激剂将血红蛋白升至≥10 g/dl（血细胞比容≥30%)，可能还需要补铁。

(6）雌激素

雌激素偶尔用于血管发育异常所致慢性消化道出血，而用其他治疗无效的维持性血液透析患者。但临床经验较少，缺乏随机试验。结合雌激素的剂量如下：静脉给药,0.6mg/（kg·d），持续5日；口服，25~50 mg/d;经皮给药,雌二醇经皮给药，50~100 μg，一周2次。由于研究更多，首选静脉给药，但口服和经皮给药可能更实用。关于雌激素治疗肾小球滤过率下降患者消化道出血的研究大多疗程较短（5~7日）。长期使用可能受限于雌激素相关副作用。但雌激素活性较弱、副作用较少的化合物或可延长使用时间。用药第1日即起效，在5~7日控制作用达到峰值，作用时间持续至停药后1周或更长。关于肾小球滤过率严重下降患者的病例系列研究显示，雌激素可控制消化道出血，研究中大多数患者正在接受维持性血液透析。

（7）慎用抗凝药和抗血小板药物

应按需使用抗凝或抗血小板治疗，但部分肾小球滤过率下降患者可能需要降低抗凝药剂量，通常建议避免将抗血小板药物（阿司匹林和非甾体类抗炎药）用于发热或寻常疼痛，尤其是可使用对乙酰氨基酚等替代药物时。但对于应用抗血小板药物预防心血管疾病或用于其他适应证的患者，在权衡利弊后可继续使用这些药物。

(8）识别其他出血风险

针对其他止血异常的病史采集和实验室检查可能发现患者需要特定治疗，如抗凝逆转药物或治疗凝血因子缺乏。

消化道出血是尿毒症患者治疗过程中需要关注的一个常见问题，全消化道都可能是出血部位，又分为上消化道出血和下消化道出血。尿毒症导致消化道出血主要与血小板功能障碍、贫血、药物使用和透析有关。透析患者消化道黏膜出血病变主要为消化性溃疡、毛细血管扩张、胃炎、十二指肠球炎和食管炎等。尿毒症消化道出血的多因素特性使得其治疗是灵活和个性化的，主要包括药物治疗、优化透析方案、治疗贫血等。

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