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血脂的长期有效管理可显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，LDL-C是血脂干预的首要靶点[1]。然而，目前血脂的长期管理策略仍需进一步完善，尤其是经皮冠状动脉治疗（PCI）后的血脂管理优化，以避免患者术后主要的心血管不良事件（MACE）再发。
本期我们有幸邀请到宁夏回族自治区人民医院田宏伟教授为我们分享1例PCI术后血脂管理达标的案例，并让我们跟随宁夏回族自治区人民医院席少静教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在PCI术后患者血脂管理中的应用潜力，为ASCVD患者降低MACE事件发生风险提供新的启示。
田宏伟 教授
宁夏回族自治区人民医院
宁夏回族自治区人民医院心血管中心，副主任医师
北京协和医学院博士，硕士研究生导师，北方民族大学副教授
擅长冠心病、肥厚型心肌病、心衰、高血压等疾病的治疗
工作重点为冠心病介入治疗和肥厚型心肌病化学消融治疗，已完成千余例冠状动脉腔内成形术和支架植入术，擅长应用介入治疗抢救急性心肌梗死、心源性休克等疾病
发表SCI论文5篇
参与国家自然科学基金1项
主持宁夏自然科学基金重点项目1项
现任宁夏医学会心血管病学分会青年委员会委员
中国心力衰竭联盟宁夏中心执行委员会委员
中国高血压联盟甘宁青高血压联盟理事
田宏伟教授病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者男性，59岁，BMI 28 kg/m2。
主诉：持续性胸痛4小时。
简要病史：患者4小时前出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗，持续不缓解，于外院就诊，心电图显示窦性心律，II、III、AVF导联ST段抬高0.2-0.4 mV，I、AVL导联ST段压低0.1-0.2 mV，诊断为“急性下壁心肌梗死”。患者口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg，并被给予替奈普酶16 mg溶栓后转入我院。转入我院后，患者胸痛缓解明显，但仍感胸闷，心电图示II、III、AVF导联呈QS型，ST段回落至基线水平。我院以“急性下壁心肌梗死溶栓后”收入院治疗。
既往病史：高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30 mg qd，血压控制平稳。2型糖尿病病史6年，口服达格列净10 mg qd，血糖控制可。
个人史：有吸烟、饮酒史。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）超声心动图：LA 36 mm，LV 48.2 mm，EF 68%，室壁阶段性运动异常，左室舒张功能减退，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣微量反流。
（2）心肌标志物：肌钙蛋白 3.2 ng/ml，NT-proBNP 32 pg/ml。
（3）凝血功能：PT 12.1s，APTT 41s，D-二聚体320 ng/ml。
（4）血生化：胆固醇5.78 mmol/L，甘油三酯5.97 mmol/L，LDL-C 3.07 mmol/L，肝肾功能正常。
初步诊断：1、急性下壁心肌梗死 冠状动脉溶栓术后 心功能I级（Killip分级），2、高血压病（3级，很高危），3、2型糖尿病，4、高脂血症。
治疗经过
治疗原则：根据2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南，STEMI溶栓术后2-24小时内需行冠脉造影检查。
冠脉造影：右冠状动脉近段狭窄95%，前降支中段100%慢性闭塞，对角支提供逆灌注，回旋支远段斑块。
LAD中段慢性闭塞（左图），RCA近端狭窄96%（右图）
介入治疗：右冠脉为罪犯血管，先介入治疗右冠脉病变，择期处理前降支慢性闭塞病变。
（1）右冠脉病变处理：6F JR 4.0指引导管，2.5*20 mm球囊预扩张后植入4.0*18 mm支架1枚，用5.0*12 mm球囊后扩张。
（2）前降支慢性闭塞病变处理：对角支为前降支提供逆向灌注，闭塞病变较短，采用正向开通技术。6F EBU 3.5指引导管，微导管支撑下先后使用导丝通过闭塞病变，逆向灌注提示导丝在血管真腔。2.0*20 mm球囊预扩张后前降支串联植入2.25*32 mm和2.75*26 mm支架各1枚，用3.0*15 mm球囊后扩张，支架贴壁良好，血流TIMI 3级。
右冠脉（左图）和前降支球（右图）囊后扩张
术后长期管理策略：患者需规律服用抗血小板聚集药物，严格控制危险因素；此外，血脂危险分层为超高危，LDL-C控制目标值＜1.4 mmol/L，定期随访。
药物治疗方案：
（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid；
（2）降脂治疗（超高危患者LDL-C＜1.4 mmol/L）：瑞舒伐他汀10 mg qn。英克司兰284mg皮下注射；
（3）控制心室率及降压治疗：美托洛尔47.5 mg qd、厄贝沙坦/氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg qd；
（4）控制血糖治疗：达格列净10 mg qd。
除上述药物治疗外，建议患者改善生活方式：戒烟、戒酒、减体重、清淡饮食以及适量运动。
随访
术后三个月复查：各危险因素控制良好，心功能改善，胸痛症状缓解。
（1）血糖，血压控制良好。
（2）超声心动图：LA 36 mm，LV 48 mm，EF 70%，室壁阶段性运动异常，左室舒张功能减退，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣微量反流。
（3）心肌标志物：NT-proBNP 30 pg/ml。
（4）血脂：胆固醇2.6 mmol/L，甘油三酯2.3 mmol/L，LDL-C 0.51 mmol/L。
专家简介
宁夏回族自治区人民医院
宁夏回族自治区人民医院心血管中心副主任，心血管内科主任
心律失常亚学科带头人，主任医师，教授，硕士研究生导师
2016年入选自治区青年拔尖人才，2018年荣获首届“中国医师节”优秀医师奖
中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会青年委员会委员
宁夏医学会心血管病分会委员
宁夏医师协会心血管病分会委员
中国医师协会心血管内科医师分会心律失常专业委员会委员
中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员
台海医学会心律心电学专业委员会委员
中国研究型医院学会心房颤动专业委员会委员
国家标准化房颤中心专家委员会委员。
主持宁夏回族自治区重点研发项目、宁夏回族自治区科技惠民项目、宁夏自然科学基金、卫健委重点科研项目等
公开发表论文十余篇，先后完成13项新技术新业务
本案例涉及一名59岁男性，因“急性下壁心肌梗死”入院，合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及饮酒等多个危险因素，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）血脂危险分层中的超高危患者。针对此类患者，尤其是经经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血脂管理，降脂治疗至关重要。有研究表明，血脂升高是主要不良心血管事件（MACE）发生的主要危险因素[2]，ASCVD患者在PCI术后3年内的MACE发生率高达20%，其中超过60%的事件发生在术后的第一年[3]。因此，实现高效降脂并预防MACE事件的发生，是ASCVD患者术后管理的核心目标。
该患者采用的降脂方案包括瑞舒伐他汀口服和英克司兰皮下注射。经过三个月的治疗，患者的血脂水平降幅超过80%，这一疗效显著优于传统他汀类药物。尽管他汀类药物一直被视为降脂治疗的首选，但中等强度他汀类药物存在“6原则”的局限性，即药物剂量每翻倍一次，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅仅增加6%，同时不良反应的风险显著增加[4]。因此，当他汀类药物无法使LDL-C达标时，通常建议与其他降脂药物联合使用，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9单克隆抗体。然而，常规PCSK9单克隆抗体的注射频率较高，影响患者的依从性，并且存在一定的应答不良问题。因此，对于具有多种危险因素且血脂管理要求严格的患者，需要寻找更加稳定持久的联合治疗方案。
英克司兰是一种长效降脂药物，属于小干扰RNA（siRNA）类药物，主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常[5-8]。根据推荐方案，英克司兰初次给药为皮下注射284 mg，在3个月时再次给药[9]，并且后续每半年给药1次。它可以单独使用（他汀不耐受或禁忌），也可以与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用。在循证医学方面，英克司兰的安全性和耐受性在临床试验中已得到验证，大多数患者能够良好耐受，最常见的副作用为注射部位反应（如疼痛、红斑和皮疹），这些副作用通常为轻度或中度，并呈一过性[10-11]。
2023年8月，英克司兰获得了国家药品监督管理局（NMPA）的上市批准，为我国ASCVD患者提供了一种新的治疗选择。随着临床应用的推广，英克司兰有望在心血管领域发挥重要作用，为更多患者带来希望。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. Tokgözoğlu L, Eur Heart J. 2022 Sep 7;43(34):3198-3208.
3. Stone GW, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
4. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
5. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
6. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
7. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
8. GWICC_poster GW34-e0796.
9. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
10. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
11. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0030512-72450，有效期为2024-09-02至2025-09-01，资料过期，视同作废
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