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急性冠脉综合征（ACS）是一种严重的冠心病，患者有较高的心血管不良事件（MACE）复发风险。易损斑块是ACS的病理基础，血脂管理对于稳定斑块至关重要，有助于降低MACE的复发。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂干预的首要靶点，有效降低LDL-C水平，可助力血脂管理，实现快速、持久血脂达标。
本期我们有幸邀请到浙江大学医学院附属第二医院蔡宗烨博士为我们分享1例ACS患者易损期血脂管理快速且持久达标的案例，并让我们跟随浙江大学医学院附属第二医院高峰教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在血脂管理中的应用潜力，为ACS患者降低MACE事件发生风险提供新的启示。
蔡宗烨 医师
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院心血管内科，主治医师
荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学博士毕业
浙江大学医学院临床医学博士后
美国梅奥诊所访问学者
擅长常见心血管疾病诊治，专注肺血管疾病的临床和基础研究
主持国家自然科学基金1项、中国博士后科学基金2项，以第一作者（含共一）发表SCI论文10篇
蔡宗烨医师病例分享视频
基本情况
一般资料：男性患者，52岁。
主诉：反复胸痛3年。
简要病史：患者半天前无明显诱因下出现胸痛，位于左侧胸前区，疼痛剧烈，呈压榨样，休息后无缓解，无心悸，无头晕黑朦，无背痛等不适，患者疼痛持续加重，遂至我院急诊就诊，查心电图提示：T波改变；肌钙蛋白-I 0.004 ng/mL、肌酸激酶-MB 26 U/L，现患者为进一步诊治，急诊拟“急性冠脉综合征（ACS）”收住入院。自病来，神志清，胃纳差，睡眠可，大小便无异常，近期体重无明显改变。
既往史：高血压病史5年余，拒绝使用药物治疗，血压控制不详。无糖尿病病史。否认“冠心病”、“肾炎”、“慢性支气管炎”等病史，否认重大手术外伤史，否认肝炎、结核病史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。
个人史：无吸烟、饮酒史。
家族史：否认糖尿病、高血压、冠心病家族史、否认遗传病史。
辅助检查
体格检查：脉搏：81次/分，呼吸：18次/分，血压：160/93 mmHg，体温：36.8℃。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，双肺呼吸音清。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，未抠及明显肿块，肝脾肋下未及。Murphy’s征阴性。移动性浊音阴性。双侧肾区无明显叩痛，双侧下肢无水肿。神经系统检查阴性。Allen's试验阳性。
急诊结果：肌钙蛋白-I 0.004 ng/mL，肌酸激酶-MB 26 U/L，D-二聚体 680 ug/L。
床旁心超：无特殊
2023.2.22 CAG：前降支近端90%狭窄，对角支70%狭窄；LAD药球扩张处理
前降支近端90%狭窄
对角支70%狭窄
3.0*13 mmNSE球囊16atm
3.0*40 mm DCB
全面检查：血常规、生化无殊。LDL 2.01 mmol/L，TC 3.65 mmol/L。甲功、糖化、肿瘤标记物、输血四项等无殊。
心脏彩超：无殊。
泛血管疾病筛查：双侧动脉管壁可见多个回声不等斑块附着。
影像学筛查：
心肌酶变化：
临床诊断：急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛，颈动脉斑块，高胆固醇血症，原发性高血压
治疗经过
PCI术前用药：阿司匹林联合氯吡格雷抗栓。
PCI术后第一次用药方案：阿司匹林联合氯吡格雷抗栓，瑞舒伐他汀联合阿利西尤单抗调脂，沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平控制血压，泮托拉唑护胃。
随访结果
血脂变化：瑞舒伐他汀10 mg QN联合阿利西尤单抗75 mg Q2W，半个月注射一次，过于频繁导致依从性不佳，LDL-C、TC均有回升，并且多次反馈仍有反复胸闷症状。由于LDL-C 2.49 mmol/L仍不达标，建议更换强化降脂方案。
调整后用药方案：阿司匹林联合氯吡格雷抗栓，瑞舒伐他汀联合英克司兰调脂，沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平控制血压，泮托拉唑护胃。
血脂变化：注射英克司兰90天后，LDL-C从2.49 mmol/L降至0.7 mmol/L，降幅达72.3%；注射加强针之后，LDL-C稳定维持在0.7 mmol/L。
造影复查（1年）：
专家简介
高峰 教授
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任医师
毕业于浙江大学，医学博士
擅长内科疾病诊治，对冠心病、高血压、心律失常等深入研究
擅长于冠心病介入治疗
主持并完成多项浙江省科研基金课题
发表3篇sci收录文章
该病例是一名52岁男性ACS患者，反复胸痛3年，急诊拟“急性冠脉综合征（ACS）”收住入院。患者合并了高血压、高胆固醇血症，依据《中国血脂管理指南（2023年）》(以下简称《指南》)，该患者属于ASCVD二级预防中的超高危人群[1]，LDL-C 推荐目标值＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%（IA级证据）。
ACS患者既是已损患者，也是易损患者。通常，ACS第一次发病之后1年之内是ACS再发事件的易损期，尤其在第1个月和前3个月内，易损期和长期均面临高心血管事件复发风险。研究表明，ACS患者PCI术后3年内MACE发生率达20%，其中超过60%事件发生在第1年[2]。持续降低LDL-C水平，可以改善冠脉斑块负荷，但受到依从性挑战，ACS患者发病后，长期血脂控制并不理想。他汀类药物是降脂的基石，但中等强度他汀类药物存在“6原则”的局限性，标准剂量他汀降幅有限，剂量翻倍仅能带来6%的进一步降低，且不良反应发生率高[3-4]，联合治疗是发展趋势。PCSK9单抗降低LDL-C幅度超50%，但易损期依从性较差，83%的患者3个月易损期无法坚持，停药或间隔使用会造成血脂波动[5-7]。
英克司兰是全球首创小干扰RNA降胆固醇疗法，“0-3-9”给药周期（首次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药一次）[8]完美契合ACS患者随访周期，从易损期到长期全程守护ACS患者血脂管理。在易损期，英克司兰一针确保3个月稳定降低LDL-C，覆盖ACS患者易损期；在长期，英克司兰一年仅需两针，能够强效持久地降低LDL-C达61%[9]，可帮助ACS患者轻松达标。英克司兰降低主要心血管事件发生率达25%[10]，且5年随访安全性良好[11]。
本例ACS患者在易损期采用英克司兰联合瑞舒伐他汀进行调脂，首针治疗后3个月，LDL-C从2.49 mmol/L降低至0.7 mmol/L，降幅达72.3%，快速实现血脂达标，且在之后随访半年内仍持续达标，充分体现出英克司兰可强效持久降低ACS患者LDL-C水平，有助于降低患者短期和长期心血管事件风险。
参考文献：（向上滑动查看更多）
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(3) : 221-255.
[2] Stone GW, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
[3] Brian Tomlinson, et al. Int J Cardiol. 2016, 209: 192-3.
[4] HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013, 34(17): 1279-91.
[5] Schwartz GG et al. N Engl J Med 2018;379:2097-107.
[6] Scherer N, Dings C, Böhm M, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.
[7] Yuan Gao, et al. Presented at the European Stroke Organisation Conference. 2023; Munich, Germany.
[8] Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
[9] 第34届长城心脏病学大会. Poster GW34-e0796.
[10] Ray KK, et al. Inclisiran and cardiovascular events: a patient-level analysis of phase III trials. Eur Heart J. 2023 Jan 7;44(2):129-138.
[11] Wright RS, et al. Pooled safety analysis of Inclisiran in 3,576 patients with approximately 10,000 person years of exposure from 7 trials. Presented at ACC 2023 meeting. 910-06.
审批码LEQ0032289-75501，有效期为2024-10-14至2025-10-13，资料过期，视同作废
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