对头痛分类的探索最早可追溯至古代，并延续至20世纪。1988年，国际头痛学会(IHS) 制定并发布了一套国际公认的头痛疾病分类标准体系。该分类方案系统描述了四类原发性头痛及八类继发性头痛，涵盖涉及面部及颅神经的头痛类型。2004年，国际头痛疾病分类第二版(ICHD-Ⅱ)正式发布，进一步将头痛细化为三大主要类别。2018年发布的第三版（ICHD-Ⅲ）则在ICHD-Ⅱ基础上进行重新分类，并进一步细化了相关内容，但整体分类系统仍保持不变^[3]。ICHD-Ⅲ基本分类见图1^[4]。

图1 国际头痛疾病分类第三版基本分类

原发性头痛是指一类无明确病因、以头痛症状作为独立临床疾病的类型，主要包括以下四大类，见图2。

图2 头痛分类

1.偏头痛

最常见的致残性原发性头痛，以发作性、单侧和搏动性疼痛为特征，可伴恶心、畏光及畏声。ICHD-Ⅲ将其分为无先兆偏头痛（最常见的类型）、有先兆偏头痛（含家族性偏瘫性偏头痛等亚型）和慢性偏头痛（每月发作≥15 d，持续3个月以上）等。慢性偏头痛此前仅被列入附录，而ICHD-Ⅲ将其正式纳入正文，并着重强调其与药物使用过量之间的鉴别诊断^[3,4]。

2.紧张型头痛（TTH）

最普遍的头痛类型，表现为双侧、压迫感或紧箍样疼痛，程度轻至中度，不伴恶心，日常活动不加重。分为偶发（每月<1 d）、频发（每月1～14 d）和慢性（每月≥15 d），并根据是否伴有颅周压痛进一步分类^[4,5]。

3.三叉神经自主神经性头痛（TAC）

以单侧疼痛伴同侧自主神经症状（如流泪和鼻塞）为主要特征，包括丛集性头痛（发作密集，且疼痛剧烈）、阵发性偏侧头痛（对吲哚美辛具有显著疗效）和短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪（SUNCT）等^[4]。

4.其他原发性头痛

原发性咳嗽性头痛（由咳嗽触发）、原发性运动性头痛、与性生活相关的原发性头痛、雷击样头痛和睡眠性头痛等^[6,7]。

1.病史采集（核心信息）

头痛的诊断主要依赖病史采集，需重点询问以下6项关键内容（基层“六问法”）：

（1）疼痛特征：部位（单侧/双侧）、性质（搏动性/压迫性）和程度（是否影响日常活动）。

（2）发作特点：持续时间（如偏头痛4～72 h，TTH 30分钟至7天）和频率（每月发作的天数）。

（3）伴随症状：是否伴恶心、呕吐、畏光、畏声（偏头痛常见）、流泪和鼻塞（提示TAC）等。

（4）诱发/缓解因素：如运动、咳嗽和情绪应激是否诱发头痛，休息或药物是否可缓解头痛。

（5）病程：首次发作时间，是否为新发（<6个月）或慢性，症状是否发生变化。

（6）影响与用药：是否影响工作/生活，是否频繁使用止痛药物（每月≥10 d可能提示药物过量）^[8]。

2.体格检查（重点排查）

（1）一般检查：血压（排除高血压脑病）和体温（提示感染）。

（2）神经系统检查：瞳孔、眼底（排除颅内高压引起的视乳头水肿）、肌力和反射（排除局灶性神经功能缺损）。

（3）头颈部检查：颅周肌肉压痛（TTH常见）、颞动脉搏动（排除巨细胞动脉炎）和颈椎活动度（排除颈源性头痛）。

3. 辅助检查（按需选择）

多数原发性头痛无需进行影像学检查，存在以下“红色 Flags”（警示信号）时需进一步完善检查：

（1）新发头痛（尤其＞50岁或＜5岁）。

（2）突发剧烈头痛（“一生中最剧烈”，需排除蛛网膜下腔出血）。

（3）伴发热和颈强直（提示感染）。

（4）伴局灶神经症状（如肢体无力和言语障碍）。

（5）头痛进行性加重或晨起加重、夜间痛醒。

（6）合并癌症和人类免疫缺陷病毒（HIV）等基础病。

4. 基层常见头痛的诊断要点

4.1 偏头痛（无先兆）

A. 至少5次发作，每次持续4~72 h；
B. 至少符合2项特征：单侧、搏动性、中重度疼痛和日常活动加重；
C. 至少1项伴随症状：恶心/呕吐、畏光和畏声；
D. 排除继发性头痛。

注意：部分患者表现不典型（如双侧疼痛），但只要符合核心特征即可诊断；有先兆者需与短暂性脑缺血发作鉴别（先兆症状逐渐出现，持续 5~60 min）^[9-12]。

4.2 紧张型头痛（发作性）

A. 至少发作10次，每月<15 d，每次持续30分钟至7天；
B. 至少符合2项特征：双侧、压迫性、轻中度疼痛和日常活动不加重；
C. 无恶心，最多出现1项畏光或畏声症状；
D. 排除继发性头痛。

注意：与偏头痛鉴别的关键要点在于患者不伴有恶心症状，且疼痛程度较轻、日常活动不加重^[5,12,13]

4.3 药物过量性头痛

A. 每月头痛≥15 d。
B. 规律过量使用止痛药物≥3个月（如单纯止痛药每月≥15 d，曲坦类/阿片类每月≥10 d）。
C. 无需证明头痛与药物过量的时间关联（ICHD-Ⅲ简化标准）。

注意：若同时符合慢性偏头痛，需并列诊断^[12,14]。

4.4 继发性头痛

诊断的关键在于明确头痛与基础疾病之间存在时间关联性（例如创伤后即时出现、感染期间症状加重），并观察到在基础疾病得到有效治疗后头痛症状相应缓解。示例：高血压脑病相关的头痛多为全头胀痛，伴血压显著升高；巨细胞动脉炎表现为头痛伴颞动脉触痛，下颌运动会诱发疼痛，实验室检查可见红细胞沉降率（ESR）升高^[13]。