肿瘤治疗进入了多学科协同治疗年代，治疗晚期肝癌时，在评估患者肝功能，了解肿瘤部位和大小后，可根据具体情况可选择不同的治疗策略、合理的个体化方案，体现病人的全程管理理念。《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中IIb-IIIb期推荐索拉非尼作为系统治疗的一线药物，同时瑞戈非尼也作为唯一推荐的二线治疗药物写进了规范。强调多学科诊疗，重视局部联合局部，局部联合全身。本病例中，尝试建立局部联合全身治疗的晚期原发性肝癌MDT模式，早期局部治疗TACE、免疫治疗联合全身治疗（索拉非尼），后疾病出现进展，采用TACE+射频，序贯瑞戈非尼，患者通过治疗后，病情得到控制，生存期已达到69个月，目前仍持续获益中。

黄某，男性，38岁。

主诉：右腹胀痛伴乏力半月余，检查发现肝占位3天。

现病史：半月前出现右上腹持续性胀痛，可放射至右肩部及右腰部，伴腹胀、四肢乏力、

既往史：“乙肝”病史20余年。

体检：无特殊。

实验室检查：WBC 1.80×109/L；NEUT% 70.10%；NEUT# 1.27×109/L；PLT 47.86×109/L；AFP >1210 ng/ml；HBsAg 223.72 ng/ml；HBV-DNA 小于最低检出限；肝功能Child-Pugh A级；ECOG评分：0分。

影像学检查：B超提示：肝左右叶实质性占位病变、门脉左支栓、肝硬化声像、肝门区静脉曲张、脾大。

上腹部CT：肝左叶结节型肝癌伴门脉左支癌栓形成、肝右后叶下段结节（子灶？）、肝硬化并门脉高压、脾大。

诊断

原发性肝癌（BCLC C），中国分期：IIIa期

治疗过程

治疗方案

手术：中国分期 IIIa期，肿瘤较局限，结合患者状态，无手术指征。

TACE：中国分期 IIIa期，TACE可选。

系统治疗：中国分期 IIIa期，系统治疗（索拉非尼）可选；BCLC分期C期，推荐索拉非尼。

第一阶段方案

2014-04-25，DEB-TACE（洛铂+表柔比星+碘化油）同时口服索拉非尼治疗400mg Bid。

复查：

2014-09-05，WBC 1.22×10⁹/L；NEUT% 51.40 %；NEUT# 0.63×10⁹/L；PLT 26.66×10⁹/L；AFP：55.9 ng/ml；因白细胞、血小板低，行骨髓细胞学检查：反应性增生性骨髓象。

2014-09-11，CT提示：肝左叶病灶较前改变不大，仍见多发活动性病灶；肝右叶子灶及门脉左支癌栓消失。

2014-11-24，CT提示：肝左外叶仍有活动性病灶，较前变化不大。

2014-12-08，WBC 1.33×10⁹/L；NEUT% 59.70%；NEUT# 0.79×10⁹/L；PLT：29.86×10⁹/L；AFP：745.00 ng/ml。CT提示：肝内病灶稳定，但AFP较前升高，同时脾功能亢进，经多学科讨论后，认为有行免疫细胞治疗指征。

第二阶段方案

2014.12-2015.01，D-CIK第一疗程治疗，继续口服索拉非尼。

复查：2015-01-20，CT提示：肝左外叶病灶边缘模糊，较前变化不大；肝左内叶近肝裂处新见一子灶。

第三阶段方案

2015-01-23，行TACE（奥沙利铂+碘化油）+脾动脉栓塞术（明胶海绵）。

2015-03-09，行TACE（洛铂+碘化油），并继续口服索拉非尼治疗。

复查：2015-03-20，AFP：344.70 ng/ml

第四阶段方案

2015.03-2015.07，D-CIK第二疗程治疗，继续口服索拉非尼。

复查：2015-11-13，CT提示：肝内病灶稳定，未见新发病灶。

2018-02-11，MRI提示：肝内病灶稳定同前，未见新发病灶。

2018-04-17，AFP：2.02 ng/ml

2019-05-28，CT提示：肝右后叶上段结节，考虑子灶可能性大。

不良反应：患者主要表现为手足皮肤反应，耐受剂量120mg。

不良反应：患者主要表现为手足皮肤反应，耐受剂量120mg。

复查：

2019-07-25、2019-10-30、2019-02-10 CT未见异常。

AFP变化情况

心得体会

   原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，其发病隐匿，确诊时往往已是中晚期，严重威胁我国人民的生命和健康。国家卫健委结合我国肝癌现状及研究进展，颁发了国家《原发性肝癌诊疗规范（2019年）版》》，为肝癌综合治疗提供了有效依据。本病例为BCLC分期为C期，中国分期为原发性肝癌IIIa期，肝脏左右叶均有肿瘤，合并门脉左支癌栓，无手术值征，采用了TACE+索拉非尼靶向药物治疗方案，肝右叶子灶及门脉左支癌栓消失，治疗期间CT复查提示肝内病灶稳定，AFP升高，脾功能亢进，考虑有行免疫细胞治疗的指征，使用了免疫治疗D-CIK，病情稳定，无新发病灶。

     5年后病情出现进展，考虑子病灶出现，采用TACE+射频，更换二线靶向药物瑞戈非尼联合的治疗方案，病情再次得到控制，生存期已达到69个月，疗效显著。回顾整个治疗过程，遵循指南，分期准确，方案选择恰当，全程管理精细，很好的体现了当前精准医学时代原发性肝癌的治疗决策，即采用多学科综合诊疗模式，在疾病的不同阶段选择合理的个体化方案，及病人的全程管理理念。为此类病人的诊治提供了很好的借鉴。

      问题：当前晚期肝癌靶向药物联合PD1免疫治疗研究较多，此病例前期使用了D-CIK免疫细胞治疗，病情进展后是否可以瑞戈非尼加用PD1免疫治疗？

（本篇内容由陶开山专家审校及点评）