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对于罹患不稳定型心绞痛（UAP）的患者而言，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为一种关键的治疗方式，具有举足轻重的地位。该治疗手段能够迅速开通被阻塞的冠状动脉，确保心肌得到及时的血液供应，进而有效缓解患者的症状，并显著降低心肌受损的风险。然而，值得注意的是，PCI术后3个月内，患者仍面临多种潜在风险，且术后一年内，其再次进行血运重建的风险亦会增加[1-2]。研究显示，良好控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以改善急性冠状动脉综合征（ACS）患者预后[3]。由此可见，PCI术后高危人群的血脂达标管理工作显得尤为重要，需予以高度重视。
在本期，我们荣幸邀请到北京大学第三医院张承铎医师，分享一例存在多支冠脉病变的不稳定型心绞痛合并高脂血症患者的治疗经过。该患者在PCI术后，采用了他汀类药物、依折麦布及英克司兰在内的联合强化降脂治疗方案，平稳地度过了术后易损期。此外，北京大学第三医院崔鸣教授对该病例进行深入剖析与点评，旨在探索英克司兰在PCI术后血脂管理中的重要价值，为英克司兰的临床应用提供参考，改善更多患者的预后。
张承铎 医师
北京大学第三医院
北京大学第三医院，心血管内科，主治医师
擅长高血压、冠心病、心力衰竭、高脂血症、心律失常、心肌病、心肌炎、心包疾病、风湿性心脏瓣膜、心肌梗死，心肌病等疾病的诊疗
参与国家级、省部级临床课题多项，发表中文核心及SCI文章数篇
张承铎医师病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者男性，31岁。
主诉：间断胸闷1年余，加重3月。
简要病史：1年余前患者间断出现胸闷，位于心前区，多于快步行走数百米时出现，休息1~2分钟症状缓解，无咽部紧缩感、大汗，无心悸、胸痛及呼吸困难等，未重视。此后仍间断出现上述症状，诱因、性质、持续时间及缓解方式同前。3月前患者打乒乓球3~5分钟时即感胸闷，程度较前略加重，休息数分钟缓解，伴随症状同前，静息下无不适。遂就诊我院门诊，完善腺苷负荷超声心动图提示：前降支冠脉血流储备（CFR）为2.48。现为寻求进一步诊治，以“不稳定性心绞痛”收入院。
既往病史：发现高血压3月余，血压最高240/180 mmHg，予硝苯地平控释片（30 mg bid）+琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg qd）口服，监测血压控制在110~130/80 mmHg。高脂血症6年，口服阿托伐他汀（20 mg qd）+依折麦布（10 mg qd）+阿昔莫司（0.5 g bid）。
个人史：吸烟7年，6支/天；无饮酒史。
家族史：父亲60岁因心梗去世。
辅助检查
（1）体格检查：BMI为32 kg/m2。心前区无隆起，心尖搏动无增强，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心脏附加音，无心包摩擦音。
（2）心电图：1. 窦性心率；2. T波异常。
（3）动态心电图（12导联holter）：1. 窦性心率；2. 偶发房早；3. 偶发室早；4. ST-T改变。
（4）颅脑MR平扫：左基底节区腔隙性脑梗死，软化灶形成脑白质脱髓鞘。
（5）颈动脉、椎动脉彩色超声多普勒检查：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。
（6）左/右下肢彩色多普勒超声检查：左/右侧股总动脉多发粥样硬化斑块形成。
（7）实验室检查：总胆固醇4.71 mmol/L，甘油三酯2.01 mmol/L，LDL-C 2.65 mmol/L，NT-proBNP 201 pg/ml，UREA 9.06 mmol/L，Cr 164 μmol/L，其余未见明显异常。
初步诊断：1. 冠状动脉性心脏病，不稳定性心绞痛，心脏不大，偶发房早、室早，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；2. 高血压病3级（极高危）；3. 高脂血症；4. 双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；5. 双侧股总动脉多发粥样硬化斑块；6. 左侧基底节区腔隙性脑梗死。
治疗经过
第一次治疗：
（1）冠脉造影：LM:正常；LCX:全程管腔不规则，近中段狭窄70%；LAD:开口狭窄50%，近中段长病变，最窄70%，D2近段狭窄30%~40%，可见LAD-RCA Ⅱ级侧支；RCA:近中段弥漫病变，狭窄70%~80%，PL闭塞；均衡型；于RCA近中段衔接置入2枚DES支架。
图2 RCA PCI术后
（2）药物治疗：
抗血小板：阿司匹林肠溶片（100 mg qd）、替格瑞溶片（90 mg bid）
降脂：阿托代他汀钙片（20 mg qn）、依折麦布（10 mg qd）、英克司兰首次使用，3月后注射一次，后每半年注射一次
降压及改善：硝苯地平控释片（30 mg qd）
改善心肌缺血及预后：琥珀酸美托洛尔缓释片（71.25 mg qd）
抗心绞痛：盐酸曲美他嗪（20 mg tid）
第二次治疗：
（1）冠脉造影：RCA原支架无再狭窄；LM正常；LCX全程管腔不规则，近中段狭窄60%~70%；LAD开口狭窄50%，近中段长病变，最窄70%~80%，D2近段狭窄30%~40%，可见LAD-PL2级侧支；于LAD近中段衔接置入DES支架2枚。
图3 LAD PCI术后
（2）药物治疗：
与前药物治疗方案相比，不再使用依折麦布。
随访
TC、TG及LDL-C在两次术后复查时均有较大降幅，且持续稳定，其中LDL-C在用药后2个月降幅达65.7%。
表1 血脂变化趋势
专家简介
北京大学第三医院
医学博士，教授/主任医师，博士研究生导师
现任北京大学第三医院心内科主任
中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会委员
中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业学组委员
长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，曾在美国Venderbilt大学医学中心做访问学者，具有丰富的临床实践经验，擅长心脏重症及冠心病介入诊治
主持多项国家和省部级科研基金项目，已培养研究生10余人
作为第一作者或责任作者在国内外学术期刊发表论著50余篇，其中SCI收录论文26篇
患者为31岁男性，存在高脂血症、3级高血压、吸烟、肥胖等多重心血管疾病风险因素。尽管患者年纪较轻，但其体内已有多处动脉粥样硬化斑块形成。结合病史及相关检验检查资料，患者确诊为不稳定型心绞痛伴有高脂血症、高血压。根据《中国血脂管理指南（2023年）》[4]，该患者属于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）超高危人群。已有多项研究显示，ACS患者发病后的前3个月处于再发心血管事件/急性心肌梗死事件的高风险期[5-6]。患者症状在3月前加重，且冠脉造影提示存在冠脉三支病变且多处狭窄达70%，建议患者行PCI治疗，以快速改善心肌的血液供应，减少心肌损伤，并可能降低患者的长期风险。然而，PCI并非解决所有问题的万能方案。对于ACS或高危PCI患者而言，即便成功进行了PCI手术，其病理生理状态仍会持续。患者在相当长一段时间内均会面临心血管事件再次发生的高风险，其中最初的3个月是复发风险最高的时期，也被称为“易损期”。其中血脂异常，尤其是LDL-C水平的升高，已被确认为心血管事件复发的主要危险因素之一。
2023年ESC（欧洲心脏病学会）ACS指南明确指出，对于已经接受降脂治疗的患者，在住院期间需要强化降脂治疗（Ⅰ类推荐），并且建议通过不同靶点的降脂药物联合进行强化。因此，新增PCSK9抑制剂英克司兰予患者强化降脂治疗。英克司兰是一种新型的小干扰RNA降脂药物，利用小干扰RNA的生物学保护机制，在肝细胞内对PCSK9 mRNA进行切割，从上游阻断PCSK9的表达和合成，减少PCSK9与肝表面LDL-C受体结合，进一步降低血液中LDL-C浓度。此外，与PCSK9单抗使用中可能造成血药浓度波动、PCSK9蛋白波动、LDL-C波动相比，小干扰RNA具有更平稳的降低LDL-C的作用。同时，ORION-1研究表明[7]，他汀治疗不达标基础上联合英克司兰，第一针即可维持LDL-C降幅持续至少90天，护航ACS或高危PCI患者最危险的三个月易损期。在本案例中，患者此前阿托伐他汀、依折麦布、阿昔莫司的用药方案并未达到降脂目标，而英克司兰用药后降脂效果快速起效，并且2月后降幅高达65.7%。这一显著的血脂控制成效，有效降低心血管事件再次发生的风险，对于改善患者预后具有积极作用。
这提示我们，对于血脂管理不佳的青年男性患者，应该按照心血管疾病危险分层，早期联合用药，将血脂控制达标，以达到最大获益，并且在选择药物治疗的同时，应当考虑患者用药依从性。英克司兰仅需一针即可覆盖长达三个月的“易损期”，由于其治疗的便捷性，95%患者会接受注射第二针，84%的患者接受注射第三针[8]。无需担心患者的依从性及达标问题，更有助于患者管理。
总体而言，英克司兰作为能够显著降低循环系统中游离PCSK9绝对数量的降脂药物，避免了循环PCSK9蛋白水平代偿性升高，从而防止PCSK9蛋白的波动导致血栓、斑块、炎症的增加，可为患者带来更全面的综合获益。鉴于临床证据的日益充实与临床实践的深入，期待英克司兰能够在更广泛的病患群体中应用，助力更多患者实现长期稳定的血脂达标，从而带来更为显著的临床获益。
参考文献：
1. J D A ,Mattia G ,JeanPhilippe C , et al.Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention.[J].EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology,2022,17(17):e1371-e1396.
2. Mitsuaki S ,Shun K ,Hideki I , et al.One-Year Outcome After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome - An Analysis of 20,042 Patients From a Japanese Nationwide Registry.[J].Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society,2021,85(10):1756-1767.
3. E B C ,Paul G ,Michael C G , et al.Lipid Management in Patients Presenting With Acute Coronary Syndromes: A Review.[J].Journal of the American Heart Association,2020,9(24):e018897-e018897.
4. 王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.
5. Jiali S ,Karthik M ,Shuang H , et al.Incidence, predictors, and prognostic impact of recurrent acute myocardial infarction in China.[J].Heart (British Cardiac Society),2020,107(4):313-318.
6. Gerald C ,J J L ,A H S K , et al.Early and late recurrent cardiovascular events among high-risk patients with an acute coronary syndrome: Meta-analysis of phase III studies and implications on trial design.[J].Clinical cardiology,2022,45(3):299-307.
7. K K R ,Ulf L ,A L L , et al.Inclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol.[J].The New England journal of medicine,2017,376(15):1430-1440.
8. R N D ,Nicholas H V ,Charlene N , et al.Abstract 16180: The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics[J].Circulation,2023,148(Suppl_1):A16180-A16180.
审批码 LEQ0029685-70201，有效期为 2024-08-15至2025-08-14，资料过期，视同作废
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