共制定了15项筛查和监测推荐，指南强调，在SARD患者中，应基于发生ILD的风险因素进行ILD筛查，而不是等到相关临床症状的出现，这将有助于在SARD患者中早期识别和诊断出ILD，不同SARD发生ILD的风险因素见表1，但是，ILD筛查不应仅限于具有这些风险因素的患者。患者小组表示也倾向于尽早识别ILD，即便可能会筛查出一些不会进展的亚临床疾病、或仅偶然发现需进一步检查¹。

表1. 需要筛查ILD的相关风险因素

为了筛查有ILD风险的SARD患者，与ILD症状相关的病史采集和肺部听诊应仍然作为SARD患者常规评估的一部分。对于发生ILD风险高的SARD患者，指南有条件推荐：使用肺功能检查（PFT，包括用力肺活量、肺容量和一氧化碳弥散量[DLco]）以及胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）筛查，而不是单独使用PFT。有条件不推荐6分钟步行试验、胸部X光检查、动态血氧饱和度检测、支气管镜检查；强烈不推荐外科肺活检（表2）。

值得注意的是，患者小组倾向于进行更全面的ILD筛查，即使考虑到辐射暴露的潜在风险或一些偶然发现会导致额外增加检查。但事实上，HRCT的辐射暴露量非常低，且每次扫描的辐射诱发恶性肿瘤的风险极低。

表2. SARD-ILD的筛查推荐总结

关于筛查频率，指南倾向于基于风险的筛查频率，建议大多数SSc、IIM和具有SSc特征的MCTD患者应在确诊时就进行ILD筛查¹；存在ILD风险因素的RA和SS患者在确诊时进行筛查；对于存在ILD风险因素的SARD患者，应根据风险因素的存在，考虑每年进行PFT重复筛查，并根据特定的高风险自身抗体的存在(例如，抗Scl-70、抗MDA-5和抗合成酶抗体)或ILD症状的出现，考虑在病程早期进行更频繁的筛查。

对于发生ILD风险高的SARD患者，指南有条件推荐：使用PFT、HRCT检查和动态血氧饱和度检测进行监测；有条件不推荐：胸部X光检查、6分钟步行试验、支气管镜检查（表3）。

表3. SARD-ILD的监测推荐总结

对于IIM-ILD和SSc-ILD患者，建议在第一年每3~6个月进行一次PFT监测，然后在稳定后减少监测频率。对于RA-ILD、SS-ILD和MCTD-ILD患者，建议在第一年每3~12个月进行一次PFT监测，然后在稳定后减少监测频率。

指南没有提供关于常规HRCT监测ILD频率的指导，HRCT检查是PFT监测ILD进展的补充检查，在以下情况下可能特别有效：咳嗽或其他因素可能影响PFT结果或解读，当症状或PFT结果的变化无法确定是否有ILD进展时，当有感染或恶性肿瘤的可能时，或当评估治疗反应时。患者小组表示“没有什么比漏诊更糟糕的了”，因此强烈建议更频繁的监测，以确保病情稳定的可靠性¹。

SARD-ILD筛查与监测的推荐流程如下（图1）：

图1. SARD-ILD筛查与监测推荐流程图

共制定了35项治疗推荐，本文侧重于阐述SARD-ILD的一线治疗以及SARD出现ILD进展的治疗推荐。关键结局包括死亡、残疾、生活质量和不良事件(AE），替代结局为疾病活动度/疾病进展，由用力肺活量(FVC)、DLco和HRCT上ILD变化程度或ILD进展定义³。指南并不强调一个强制性的治疗顺序，而是提供了一系列 “优选”或 “可选”的治疗方案供参考。

对于SARD-ILD患者，有条件推荐霉酚酸酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗和环磷酰胺作为ILD的一线治疗；对于SSc-ILD患者，有条件推荐尼达尼布作为ILD的一线治疗。尼达尼布治疗RA-ILD、SS-ILD、IIM-ILD和MCTD-ILD的疗效证据虽然有限，但一些专家组成员会考虑对具有UIP表型的ILD患者使用尼达尼布。具体推荐如下(图2)³：

图2.SARD-ILD一线治疗推荐

糖皮质激素应与其他治疗分开考虑，强烈不推荐将其用于SSc-ILD，因为它们与硬皮病肾危象有关。对于其他疾病，可以考虑短期使用糖皮质激素。环磷酰胺是SARD-ILD治疗的重要免疫抑制剂，但与其他药物相比，不良事件更多（如感染、血细胞减少、出血性膀胱炎、不育等）。考虑到利妥昔单抗的感染风险、成本和对疫苗免疫原性的影响，使用时需要谨慎³。

ILD进展的定义可参考INBUILD试验的标准，即尽管接受了标准治疗，但在24个月内仍然满足以下一项ILD进展标准：FVC占预计值%相对下降≥10%；5%≤FVC占预计值%相对下降<10%伴呼吸道症状恶化或HRCT显示纤维化程度增加；呼吸道症状恶化伴HRCT显示纤维化程度增加⁴。需要注意的是，这些标准在评估疾病进展时可能有用，但对于医生和患者的常规随访和临床决策不是必需的。

对于经一线ILD治疗仍发生进展的SARD-ILD患者，有条件推荐霉酚酸酯、利妥昔单抗、环磷酰胺和尼达尼布作为治疗方案。具体推荐如下(图3)³：

图3.SARD出现ILD进展的治疗推荐

对于ILD进展的SARD患者，应避免长期使用糖皮质激素，而保留短期使用。对于霉酚酸酯的推荐是基于对SSc-ILD和RA-ILD的两项试验和观察性研究的低确定性证据以及对环磷酰胺毒性的担忧。而对于利妥昔单抗和环磷酰胺的推荐均来自于间接证据。虽然有随机对照试验证据表明托珠单抗治疗SSc-ILD，但主要是在早期SSc-ILD中进行的研究³。

来自大样本量的随机对照临床试验SENSCIS试验⁵和INBUILD试验⁴分别证明了尼达尼布治疗SSc-ILD和PPF患者的疗效和安全性，因此其获批用于SSc-ILD的治疗以及PPF的治疗⁶。多项SSc-ILD指南或共识推荐其用于SSc-ILD的治疗(表4)^7-10。此外，2022年首个关于PPF的临床实践指南也推荐尼达尼布用于治疗PPF¹¹。

表4. 尼达尼布治疗SSc-ILD的国外指南与专家共识推荐一览

但考虑到尼达尼布仅可延缓FVC下降而非使其稳定或改善、对ILD以外的SARD的表现缺乏疗效、不良反应以及成本等原因，指南推荐将尼达尼布作为SSc-ILD一线治疗的“可选”而非“优选”。需要强调的是，在SARD-ILD早期，纤维化和炎症共存，这可能引发自我持续的肺纤维化，导致ILD进展^12-13，所以，应早期启动抗炎和抗纤维化治疗。而免疫抑制剂对于肺纤维化疗效有限¹⁴，尼达尼布作为一种抗纤维化药物，可抑制导致肺纤维化的关键途径¹³。

此外，目前正在开发一种新型的PDE4B亚型选择性抑制剂Nerandomilast，兼具抗纤维化和抗炎的作用¹⁵，在II期、双盲、安慰剂对照试验中已被证明单独使用或联合背景抗纤维化药物可使特发性肺纤维化（IPF）患者肺功能保持稳定，且安全性良好¹⁶。目前该药物已经进入III期临床试验，FIBRONEER-IPF和FIBRONEER-ILD这两个研究正在分别评估其治疗IPF和PPF的疗效和安全性^17-18，预计将会给ILD领域带来新的治疗希望。

综上所述，本指南强调风湿病学家和肺病学家对SARD-ILD患者的共同管理。对于存在ILD高风险的SARD患者，应基于发生ILD的风险因素进行ILD早期筛查，而不是相关临床症状的出现。鉴于尽管接受了包括糖皮质激素和免疫抑制剂在内的积极治疗，ILD仍可能出现进展，后续对于ILD进展的持续监测至关重要，PFT和HRCT是ILD筛查和监测的主要工具。对于SARD-ILD的治疗推荐主要是免疫抑制剂和抗纤维化药物，为临床实践中的ILD治疗决策提供了建议。随着更多疗效和安全性更好的创新药物的出现，将为SARD-ILD患者带来更多福音。