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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）作为心血管疾病（CVD）的主要类型，已成为我国居民健康面临的头号威胁，是导致我国人口死亡的首要原因。家族性高胆固醇血症，一种染色体显性遗传特征的常见疾病，其标志性表现为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平异常偏高，可增加患者早期罹患ASCVD的风险。对于合并家族性高胆固醇血症的冠心病患者而言，尽快降低LDL-C水平并保证血脂长期达标是重要的治疗目标。
本期，我们有幸邀请到佛山市第一人民医院岑锦明教授，为我们分享一例冠心病合并高胆固醇血症患者的治疗历程。该患者初始采用PCSK9单克隆抗体联合他汀类药物降脂治疗，但依从性较差，且在停药后LDL-C水平有反弹趋势。根据患者具体情况，在后续的强化降脂治疗中引入新型小干扰RNA药物英克司兰，旨在提升患者用药依从性，实现血脂的长期稳定控制。同时，佛山市第一人民医院许兆延教授将对这一病例进行评析，旨在为临床医师开启创新的诊疗视角，同时在心血管疾病的血脂管理领域中，探寻及开拓前沿的诊疗方案。
主任医师，心血管内科医学博士
中国大湾区心脏协会心脏重症分会常委
广东省医师协会心血管内科分会委员
广东省佛山市医师协会心血管病医师分会副主委兼秘书
广东省医学教育学会心脏内科学分会委员
广东省中西医结合学会冠心病专业委员
广东省佛山市医师协会高血压医师分会常委
广东省佛山市医师协会心脏起搏与电生理医师分会委员
2017-2018年在北京大学医学部及北京大学第三医院进修心导管介入技术，长期从事心血管重症医学、科研和教学工作，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。参与国家自然科学基金（No.81000143,81170327）、广东省自然科学基金（No.S2011010002922）；主持广东省医学科学技术研究基金项目（A2020335）、佛山市医学科研项目（No.20160062）及佛山市医学科技攻关项目（2015AB00282）。已发表4篇SCI，中华系列、核心期刊等10余篇论著
岑锦明教授病例分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，49岁。
主诉：反复胸痛气促5年，再发伴咳嗽咳痰5天。
简要病史：5年来步行400-500米后出现胸闷气促，5天前咳嗽，咳黄痰后气促加重，伴下肢浮肿。
既往史：高脂血症。
家族史：哥哥有心肌梗死病史及高脂血症。
（1）体格检查：体温36.4℃，脉率110次/分，呼吸27次/分，血压135/78 mmHg。神志清晰，颈软，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双下肺可闻及湿性啰音，心界向左扩大，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间外1 cm，范围1.5 cm，未触及震颤及心包摩擦感。心率110次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，双下肢轻度浮肿。
（2）心电图检查：
（3）超声心动图：
（4）X-ray：双肺渗出性病变，右肺明显，心影稍大。
（5）生化检查：
心肌肌钙蛋白I（TNI）0.83 ng/ml，肌酸激酶（CK）295 IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）26 IU/L，N末端脑钠肽原（NT-Pro BNP）9793 ng/L，肌酐（CREA）159 μmol/L。
（6）血脂检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高达7.74 mmol/L。
（7）冠脉造影：
冠脉造影
初步诊断：冠心病（陈旧性心肌梗死可能），急性心力衰竭（心功能Ⅳ级），高胆固醇血症，支气管炎。
（1） 治疗方案：患者Syntax Score为42分，选择药物治疗+介入治疗（先行RCA PCI，择期LM-LAD-LCX PCI）。
介入治疗：
RCA PCI：GC：7F，AL 0.75，GW：XT-A，1.2×8 mm球囊难以通过第二区后病变，以GZL支撑下才能通过。
LCA PCI：mini-Crush术式，以LAD(M)→LCX(M)→LM-LCX→LM-LAD顺序行LCA PCI。
药物治疗
住院期间：
降脂治疗：阿托伐他汀钙20 mg qd +依折麦布10 mg qd +PCSK9单抗；
抗血小板治疗：依诺肝素0.4 ml q12h；华法林2.5 mg qd；
心衰治疗：培哚普利4 mg qd；呋塞米片20 mg qd；螺内酯20 mg qd；5%GS 50 ml+硝普钠50 mg微泵3 ml/h；地高辛0.25 mg qd。
出院带药：
抗血小板治疗：替格瑞洛片90 mg bid+阿司匹林肠溶片0.1 g qd+华法林1.875 mg qd（三个月后停用华法林）；
降脂治疗：阿托伐他汀钙20 mg qd +依折麦布10 mg qd +PCSK9单抗；
心衰治疗：富马酸比索洛尔片5 mg qd；培哚普利8 mg qd；呋塞米片20 mg qd；螺内酯20 mg qd；地高辛0.125 mg qd。
（2） 随访（3个月后）：
心脏超声探查：
左心室舒张末期内径（IVDd）57 mm，射血分数（EF）45%，左心增大，左室壁运动减弱，提示心肌受累性病变；
彩色多普勒探查：主动脉瓣增厚，瓣膜见轻度反流；三尖瓣见轻微返流（PASP：25 mmHg），余瓣膜未见明显返流；
室壁运动分析：前壁、室间隔中下段、左室心尖部运动减弱，心包腔内未见积液征。
心脏超声探查
心电图检查
LDL-C水平变化：停用PCSK9单抗后，LDL-C明显反弹。
LDL-C水平曲线(mmol/L)
（3） 调整用药（2022年至2024年处方）：
抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片0.1 g qd；
降脂治疗：阿托伐他汀钙20 mg qd +依折麦布10 mg qd +284 mg英克司兰，皮下注射；
心衰治疗：富马酸比索洛尔片5mg qd；呋塞米片20 mg qd；螺内酯20 mg qd；维立西呱5 mg qd；达格列净10mg qd。
（4） 调整用药方案后随访：
心脏超声探查：
IVDd 47 mm，EF 50%，左心稍大，左室壁运动减弱，提示心肌受累性病变。
彩色多普勒探查：主动脉瓣增厚，瓣膜见轻度反流；三尖瓣见轻微返流。
室壁运动分析：前壁、左室心尖部运动减弱，心包腔内未见积液征。
心脏超声探查
LDL-C水平变化：应用英克司兰后LDL-C水平明显下降。
LDL-C水平曲线(mmol/L)
2019年至2024年患者LDL-C水平变化
佛山市第一人民医院心血管内科负责人
心血管内科主任医师
中国大湾区心脏协会副会长
大湾区结构性心脏病副主任委员
广东省医师协会心血管介入医师分会常务委员
广东省介入心脏病学会冠脉影像和功能学分会常务委员
广东省中西医结合学会心脏介入分会常务委员
广东省医师协会心脏重症分会常务委员
佛山市医学会心血管分会副主任委员兼秘书长
擅长冠心病介入治疗、主动脉瓣及二尖瓣病变介入治疗、心血管危重病人救治，特别对于急性心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等的诊断和抢救经验丰富
在本次分享病例中，患者为49岁女性，因“反复胸痛气促5年，再发伴咳嗽咳痰5天”入院，结合其他检查及家族史，初步诊断为冠心病（陈旧性心肌梗死可能），急性心力衰竭（心功能Ⅳ级），家族性高胆固醇血症及支气管炎。家族性高胆固醇血症是最常见的染色体显性遗传病之一，其临床综合征（表型）的特点为LDL-C水平极高，易早发ASCVD。根据2023年中国血脂管理指南[1]，针对家族性高胆固醇血症患者这一特定管理人群，其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有特殊性，因此需要采取更为个性化的血脂管理策略。该患者入院时LDL-C水平高达7.74 mmol/L，迫切需要接受治疗，迅速控制血脂水平。
依据临床诊断，该患者接受PCI手术，在PCI术后三个月内，患者处于易损期，此期间心血管事件复发的风险显著上升，因此，血脂水平的控制尤为关键。基于此，初始的药物治疗方案采用PCSK9单克隆抗体联合肠道胆固醇吸收抑制剂、他汀类药物用于降低血脂水平。在治疗期间，尽管患者LDL-C水平虽有所下降，但在停用PCSK9单抗后出现明显反弹。此外，患者在PCSK9单抗治疗期间表现出较差的依从性，而间隔性使用PCSK9单抗可能会造成血脂水平波动[2,3]，进而影响治疗效果，加速动脉粥样硬化进展。
因而，结合患者的具体情况和相关研究数据考虑，将降脂方案中原本的PCSK9单克隆抗体更换为英克司兰284 mg皮下注射。英克司兰是全球首款用于降低LDL-C水平的小干扰RNA，其利用小干扰RNA的生物作用机制，精准定位并切割PCSK9 mRNA，触发其降解过程，从源头阻断PCSK9蛋白质合成，减少PCSK9与肝细胞表面LDL受体的结合，增加LDL受体表达，进而降低循环系统中的LDL-C含量。一项在亚洲开展的Ⅲ期随机双盲临床试验ORION-18中，对于中国大陆人群的亚组分析显示，英克司兰可强效降低LDL-C水平，降幅达61%。此外，英克司兰的安全性表现良好，与安慰剂组相似，常见的不良反应为注射部位不良事件[4]。
在患者依从性方面，英克司兰的高级化学修饰提高了其对核酸酶的抵抗能力，使其在肝细胞内长期存在并缓慢释放，形成独特的胞内缓释系统，可实现强效、平稳、长效地降低LDL-C水平的目标[5]。目前英克司兰的给药方案为首次注射后三个月注射加强针，此后仅需一年两针维持治疗。在当前病例中，患者在药物方案变更后，只接受一针英克司兰注射即显著降低血脂水平，避免在治疗期间产生血脂波动。而若在初始药物治疗方案中引入英克司兰，患者仅需接受一次注射，即可有效覆盖PCI术后至关重要的三个月易损期。随后在术后第3个月和第9个月时分别进行第二和第三针的注射，注射时间点与随访周期完美契合，整个治疗流程更加便捷高效，有效提高患者依从性，真正实现可持续、长期、稳定的血脂管理。
总体而言，英克司兰是心血管治疗领域的重大突破，其预示着慢性疾病血脂管理新纪元的到来。展望未来，随着心血管结局研究及真实世界数据的不断积累，英克司兰将拥有更加丰富翔实的科学依据，为患者血脂控制提供更多临床益处，开启个性化治疗新篇章。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志. 2023,38(3):237-270.
[2] Scherer N, Dings C, Böhm M, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.
[3] Wasserman SM, Sabatine MS, Koren MJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2018 Sep;23(5):423-432.
[4] Huo Y, Lesogor A, Lee CW, Chiang CE, Mena-Madrazo J, Poh KK, Jeong MH, Maheux P, Zhang M, Wei S, Han Y, Li Y. Efficacy and Safety of Inclisiran in Asian Patients: Results From ORION-18. JACC Asia. 2023 Nov 14;4(2):123-134. doi: 10.1016/j.jacasi.2023.09.006.
[5] Wilkinson MJ, Bajaj A, Brousseau ME, Taub PR. Harnessing RNA Interference for Cholesterol Lowering: The Bench-to-Bedside Story of Inclisiran. J Am Heart Assoc. 2024 Mar 19;13(6):e032031. doi: 10.1161/JAHA.123.032031. Epub 2024 Mar 8.
审批码LEQ0030277-72120，有效期为2024-08-28至2025-08-27，资料过期，视同作废
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