弥漫性低级别胶质瘤(Diffuse low-grade gliomas，DLGGs)是神经系统中较为罕见的肿瘤，仅占胶质瘤的15%。DLGGs最常见的临床表现为癫痫发作，部分病例表现为神经功能损害并伴有组织侵犯。无创影像学检查是目前诊断和评估DLGGs的首选方法。然而，DLGGs的影像学特征与缺血性脑卒中高度相似，因此难以诊断，在临床实践中，更容易被误诊和误治。

一58岁男性因“幻嗅30min”于12：30来急诊室就诊。患者闻到刺激性气味，主要有酸臭和腥味，呼气、吸气时明显且持续存在。在场的其他人未闻到异常气味。患者有轻微的烦躁，无视觉异常、身体活动能力受损或抽搐。体格检查：脑神经检查阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，血常规及相关血生化检查均正常。

(A)头部CT示右侧颞叶轻度低密度影，无明显占位效应，边界不清;右侧颞叶和海马T1WI示轻度低信号(B)， T2WI示轻度高信号(C);FLAIR未显示明显高信号(D)， DWI示轻度高信号(E)， ADC示轻度低信号(F)。(G)增强检查未见明显强化，右侧颞叶及海马弥漫性肿胀，脑沟及脑裂变浅。(H)示肿瘤细胞弥漫性增生，核大、深染，不典型，未见坏死及病理性核分裂，周围可见散在淋巴细胞(H&E ×400)。

12：45行头部CT扫描(图A)示，右侧颞叶呈树叶状稍低密度影，占位效应不明显，但边界不清。12：49，患者左侧肢体肌力突然下降(V级)，临床诊断为急性脑梗死，NIHSS评分0，立即(12：57)给予阿替普酶静脉溶栓(rt-PA)治疗，随后入院治疗。溶栓后症状无明显改善，于14：23急诊行头部磁共振成像(MRI)检查(图1B-F)，右侧颞叶和海马呈弥漫性、稍长T1/ T2信号，弥散加权成像(DWI)轻度高信号，右侧颞叶和海马呈弥漫性肿胀，脑沟、脑裂变浅。增强MRI未见明显强化(图G)。

头颈CE-MRA未见明显异常。

15:38，患者突然出现持续性全身性强直-阵挛性癫痫发作，随后给予抗癫痫治疗。修正诊断考虑颅内肿瘤可能性，因此将患者转至上一级医院进行右颞叶立体定向活检。

免疫病理检查结果(图H):神经胶质纤维酸蛋白(GFAP+)、Vimentin(+)、寡糖-2(olig-2 部分+)、S-100(+)、α -地中海贫血/智力低下综合征x连锁(alpha thalassemia/mental retardation syndrome X-linked +)、细胞角蛋白pan(cytokeratin pan -)、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase,IDH -)、Ki-67 (30%-40% +);右侧颞叶弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，不排除胶质母细胞瘤。

分子遗传学检测结果:无Chr1P/19q共缺失，端粒酶逆转录酶启动子突变胶质母细胞瘤（telomerase reverse transcriptase promoter-mutation glioblastoma ），世界卫生组织分类为IV，O- 6-甲基鸟嘌呤- DNA甲基转移酶启动子区甲基化阴性，PIK3CA和NF1基因检测到致病性突变，CDKN2A基因缺失变异，MDM4拷贝数扩增，无遗传性脑肿瘤相关种系突变。经过靶向化疗等治疗，患者症状明显好转。

癫痫是大多数DLGG患者的初始症状。据报道，卒中后嗅觉异常的发生率增加了76%，嗅觉异常可能发生在未经治疗的实体瘤和放疗或化疗后，特别是胶质母细胞瘤，这可能与嗅觉受体有关。在本例中，患者的病变位于右侧颞叶和海马，累及嗅觉中枢，因此嗅觉异常应引起重视。

患者既往体健，急性起病，神经功能受损表现为持续性幻嗅。头颅CT示嗅中枢位置一致的右侧颞叶稍低密度病灶，未见出血及占位。患者肌力下降，临床诊断为急性缺血性脑卒中。根据相关指南的诊疗原则，有静脉溶栓指征，给予标准剂量rt-PA (0.9mg/kg)溶栓治疗。虽然在头部CT出现早期低密度征象，但患者有明确的发病时间和神经功能障碍。此外，后续MRI显示T1WI低信号，DWI受限，FLAIR或T2WI高信号并不明显，DWI与FLAIR不匹配，静脉溶栓仍可能获益。

该患者在静脉溶栓后出现持续性全身性强直阵挛性癫痫发作。是卒中后癫痫吗？是否与静脉溶栓有关？幻嗅是癫痫的先兆症状吗？

我们系统查阅了相关文献，发现癫痫与卒中的严重程度、病因、部位有关，癫痫持续状态的发生率为16.3%，多见于大动脉闭塞引起的皮质梗死或脑梗死，或发生于有卒中史的患者，神经系统性症状可能为阴性。本例患者的病史及病变部位均不符合上述特点。伴有IDH突变的弥漫性胶质瘤具有较高的癫痫发生率，癫痫往往是临床首发症状，也可导致缺血性脑卒中的表现；然而，颅内肿瘤仍然是静脉溶栓的绝对禁忌证，因为再灌注损伤与症状性颅内出血的风险较高相关，并且不能提高神经系统的改善比例和长期生存获益。

大多数临床证据表明，静脉溶栓和机械取栓不会增加卒中后癫痫的风险，溶栓后出血转化是卒中后癫痫或癫痫的独立危险因素。本例CT扫描未见出血迹象，复查CE-MRA未见大血管闭塞，不支持溶栓后出血转化或大面积脑卒中后癫痫的假设。嗅觉障碍是颞叶癫痫的常见症状，多数表现为嗅觉减退或嗅觉缺失。

本病例表现为幻嗅，距癫痫持续状态近4h，在发病形式上与癫痫的先兆症状不同。因此，我们认为该患者的癫痫发作与颅内肿瘤接受静脉溶栓相关，其机制可能是肿瘤内血管异常扩张，组织灌注过度。

本例患者为急性起病，嗅觉幻觉与颞叶DLGGs病变有关，与嗅觉中枢定位一致。头部CT早期显示与脑卒中症状定位相关的低密度影，患者对侧肢体肌力减弱，是误诊的原因之一。此外，该患者MRI表现为T1WI低信号，T2WI稍高信号，MRI无增强，与缺血性脑卒中的影像学表现非常相似。这是误诊的另一个原因。MRI显示病变范围大，累及多处脑血管血供区，CE-MRA未见大血管异常，病变与责任血管不一致，这也是DLGGs的主要特征。据我们所知，DLGGs很容易被误诊为脑血管疾病、中枢神经系统感染或脱髓鞘疾病。

本文报告首例以幻嗅和嗅觉感觉亢进为首发症状，误诊为急性缺血性脑梗死，经静脉溶栓治疗，引起全身性强直阵挛性发作的DLGG病例。

来源：郑州市中心医院卒中中心