医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者住院过程中的常见并发症，也是最常见的医院获得性感染。美国调查数据显示，HAP和VAP占院内获得性感染的21.8%；中国13家大型教学医院HAP临床调查结果显示，呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。一项荟萃分析结果显示，VAP的归因死亡率为13%，ICU内HAP患者的死亡率接近VAP。

近10年来，国内外发表了众多HAP/VAP诊断与治疗相关指南并历经更新，带来了许多新的概念和信息，对临床工作者更好地理解和诊治HAP/VAP有极大地帮助。例如，2016年美国HAP/VAP指南更新，2017年欧洲HAP/VAP指南更新，随后日本呼吸病学会（2016年）和感染病学会（2017）也分别更新了肺炎指南。我国也于2018年更新了HAP/VAP诊治指南。

• 不同国家的肺炎病原学分布和耐药性差异明显，但革兰阳性菌都是肺炎最重要的致病菌。

CHINET 2017年资料显示，我国金黄色葡萄球菌在所有临床分离菌株中占第四位，在呼吸道分泌物中也占第四位。虽然近年来金黄色葡萄球菌的分离率有所下降，但患者感染后病死率依然很高。因此，革兰阳性球菌，特别是金黄色葡萄球菌[尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA）]是ICU患者肺部感染的主要致病菌且耐药严重。文献报道，在重症患者感染高发的神经外科、烧伤科、呼吸科ICU及血液病中心，患者革兰阳性菌感染率更高且耐药形势严峻。因此，及时诊断并给与恰当的经验性治疗是降低患者HAP/VAP病死率的重要手段。

经验性治疗是一把双刃剑，应用恰当可以拯救患者的生命，应用不当则会延误治疗，诱导细菌耐药。如何正确应用针对革兰阳性球菌的经验性治疗，各国HAP/VAP指南都给出了自己的推荐意见。

首先，应该仔细评估患者病情的严重程度、可能感染的病原菌及其耐药性。美国指南分别对HAP和VAP给出了相应的耐药危险因素：① 对于VAP来说，如果患者存在休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），应用抗菌药物和血液透析，在住院≥5天后发生肺炎，耐药菌感染的风险极高；② 对于HAP来说，耐药风险因素是近3个月内静脉应用过抗菌药物。欧洲指南将脓毒症休克、收住在高耐药率背景的医院或科室、伴有感染多重耐药（ MDR）风险因素的患者定义为耐药菌感染高危人群。日本指南则认为，如果患者存在下列4项中的两项时，应考虑耐药菌感染：① 过去90天内静脉输注过抗菌药；② 过去90天内住院2天以上；③免疫抑制状态；④活动能力低下。我国指南综合了国内外的最新进展，分别给出了证据充分的和可能的耐药危险因素，有利于临床的医生更具体的分析。

有了耐药危险因素，但关于何时应该覆盖革兰阳性菌，不同国家也有不同的意见。美国指南认为，只要存在耐药危险因素，或病区分离出的MRSA占金葡菌比例＞10％～20%（VAP）或＞20%（HAP），或病区MRSA流行情况不明，或患者死亡风险高（如行机械通气，存在感染性休克），就应该在经验性治疗时覆盖MRSA。而在我国，患者入院时广谱抗菌药物应用比例非常高，而对病区MRSA的流行情况通常不清楚，如果遵循美国指南，则几乎所有的HAP/VAP患者都需要覆盖MRSA，这显然不符合中国的实际情况。因此，我国指南在评估耐药危险因素时增加了一点，即相对特定危险因素的判定，如呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高，作为覆盖MRSA的参考，并给出了较为具体的建议。

关于抗菌药物的选择，由于观点的差异，各国市场所拥有的药物不同，革兰阳性菌感染经验性治疗时推荐的药物也不一样。美国指南在考虑MRSA经验性治疗时，只推荐了万古霉素或利奈唑胺，这是因为美国市场上只有万古霉素，没有在世界上其他地区广泛使用的替考拉宁以及在我国使用的去甲万古霉素。

我国指南推荐的原则选择已在我国广泛使用、临床证实有效、我国自己生产的质量可靠的产品，再根据患者的基础疾病、既往用药情况和过敏史、病情严重程度、器官功能状态、所在医疗机构的耐药状况、药物的药代学（PK）/药效学（PD）特性等，决定具体选用哪一种药物，从而使抗菌药物的选择更加合理。