2024年2月8日，中山大学肿瘤防治中心元云飞、李斌奎团队在国际权威外科期刊《国际外科杂志》（International Journal of Surgery）在线发表了题为“观察等待策略与手术切除治疗转化治疗后达影像学完全缓解的初始不切除的肝细胞癌：倾向性评分匹配研究”的文章。

研究提出，经过转化治疗后达到影像学完全缓解（rCR）或临床完全缓解（cCR）的肝癌患者可谨慎施行观察等待策略（“Watch and Wait”），即：通过密切观察随访，以期得到持续的临床完全缓解，避免不必要的手术，患者的长期生存获益与手术切除相同。

我国是肝癌高发国，70%～80%的肝癌病人在初诊时已是中晚期，失去了手术切除的机会，总体治疗效果较差。近年来，随着肝癌分子机制的深入研究以及靶向药物、免疫检查点抑制剂的突破性进展，系统治疗对肝癌的传统治疗手段以及联合治疗模式产生了深远影响，开辟了肝癌治疗的新里程碑。

目前，我国肝癌的转化治疗开展得如火如荼，研究团队一直致力于肝癌转化治疗及研究，前期提出了可大幅度提高潜在可切除肝癌患者手术转化成功率的中肿方案（SYSUCC procedure），即肝动脉栓塞化疗联合肝动脉灌注化疗治疗（TACE-HAIC），其手术转化成功率高达48.8%。国际肝癌领域著名专家Kudo教授评审时，称赞该方案为肝癌治疗领域的“Game changer”。

基于这一原创方案，研究团队进一步提出TACE-HAIC联合靶向免疫治疗晚期肝癌的新治疗模式，进一步优化了肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）治疗策略，并于2023年4月10日在线发表在International Journal of Surgery。这项研究回顾性分析了743例肝癌合并门静脉癌栓的晚期肝癌患者，其中139例接受TACE-HAIC联合靶向免疫治疗，604例接受单纯TACE治疗。研究结果为改善肝癌合并门静脉癌栓患者预后提供了新的治疗策略，也为肝癌的转化治疗的相关研究“注入一针强心剂”。

随着肝癌系统治疗的突破性进展和肝癌转化治疗有效率的稳步提升，肝癌转化治疗后，手术切除是否必要？手术时机如何把握？这是肝癌靶免治疗新时代值得思考的关键问题之一。

研究团队认为，肝癌转化治疗后若仍考虑有局部肿瘤残留，手术切除几乎没有争议。外科切除可消灭残余肿瘤、明确病理诊断、获得更长的生存以及更好的预后，并可减少药物暴露和相关不良反应。不同的转化治疗方法和转化治疗目的，其手术时机应不同。然而，对于相当一部分在转化治疗后肝癌达到影像学完全缓解，甚至临床完全缓解的患者，是否仍需要手术切除值得进一步探讨。

基于此临床问题以及前期研究基础，团队设计了一项回顾性、单中心、真实世界研究，根据转化治疗后达到影像学完全缓解的后续治疗方式将肝癌患者分为手术切除组和Watch and Wait组。本研究共纳入分析了本中心149例接受转化治疗后达到影像学完全缓解的初始不可切除的肝癌患者，其中74例后续接受“Watch and Wait”策略，75例后续接受手术切除策略，旨在评估两组的总生存（OS）期和无进展生存（PFS）期。

研究发现，在接受转化治疗后达到影像学完全缓解的患者中，尽管“Watch and Wait”组的1、2、3年PFS率较手术切除组更差（51.9%、23.0%、14.4%对67.8%、46.5%、46.5%，P=0.002），但是“Watch and Wait”组的1、2、3年OS率与手术切除组旗鼓相当（92.5%、84.7%、80.9%对94.5%、86.3%、83.1%，P=0.77，图1.A和B）。为了减少两组基线数据差异对预后的影响，我们进行了PSM分析，匹配后手术切除组和“Watch and Wait”组分别纳入53例患者进一步分析，匹配后“Watch and Wait”组的1、2、3年PFS率仍比手术切除组更差（51.1%、25.2%、16.8%对72.5%、53.1%、53.1%，P=0.003），“Watch and Wait”组的1、2、3年OS率仍与手术切除组旗鼓相当（92.1%、85.6%、80.9%对 94.2%、89.0%、89.0%，P=0.61，图1.C和D）。

图1.转化治疗后达到影像学完全缓解患者，后续接受手术切除和“Watch and Wait”的疗效比较

对于转化治疗后达到临床完全缓解的57例患者来说，其中手术切除组31例、“Watch and Wait”组26例，研究团队发现“Watch and Wait”组的1、2、3年PFS与手术切除组旗鼓相当（55.8%、34.8%、27.8%对73.8%、40.8%、40.8%，P=0.34），且“Watch and Wait”组的1、2、3年OS率也与手术切除组旗鼓相当（96.2%、88.1%、88.1%对96.8%、87.9%、87.9%，P=0.89，图2.A和B）。

因此，研究认为，对于转化治疗后达到影像学完全缓解或临床完全缓解的初始不可切除的肝癌患者，“Watch and Wait”策略提供了与手术切除旗鼓相当的疗效。

图2.转化治疗后达到临床完全缓解者，后续接受手术切除和“Watch and Wait”的疗效比较

本研究首次探讨了“Watch and Wait”策略在肝癌综合治疗中的应用，该方法有望成为转化治疗后达到临床完全缓解患者的治疗新策略。然而，“Watch and Wait”在肝癌治疗中的实施要采用个体化策略，其实施依赖于高水平医疗中心的MDT团队的详细评估和决策，也依赖于患者良好的依从性和严格的随访。尽管“Watch and Wait”策略在肝癌治疗中的应用仍面临着许多挑战，研究团队将继续围绕该问题开展系列研究，为更多的肝癌患者带去新的希望。

作者简介

元云飞 教授

中山大学肿瘤防治中心

二级教授、二级研究员、一级主任医师、博士生导师

华南恶性肿瘤防治全国重点实验室PI

中山大学附属肿瘤医院肝脏外科主诊教授

广东省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员

广东省临床医学学会肝癌与肝转移瘤专业委员会主任委员

《Cancer Communications》、《中华普通外科学文献电子版》、《中华肝脏外科手术学电子版》和《岭南现代临床外科》等编委

专业特长：肝癌的多学科治疗（包括肝癌的手术切除、介入治疗、免疫和靶向治疗）、结直肠癌肝转移的外科治疗；肝癌的临床研究和分子生物学研究。

李斌奎 教授

中山大学肿瘤防治中心

肝脏外科、科副主任

主任医师、博士生导师、医学博士

中国抗癌协会肝癌专业委员会委员

中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专业委员会委员

广东省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员

广东省抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员

广东省临床医学学会肝癌与肝转移瘤专业委员会副主任委员

广东省药学会肝胆肿瘤多学科综合治疗专家委员会副主任委员

广东省器官医学与技术学会肿瘤介入专业委员会副主任委员

广东省肝脏病学会综合治疗专业委员会副主任委员

广东省病理生理学会肝病专业委员会副主任委员

广东省基层医药学会胆道外科专业委员会副主任委员

广东省杰出青年医学人才、广东实力中青年医生、羊城好医生

美国MD Anderson癌症中心访问学者

主要从事肝脏肿瘤的临床及科研工作，擅长肝癌和结直肠癌肝转移的外科治疗和综合治疗。承担国家自然科学基金等多项，作为通讯作者在JCO、Nat Commun、Adv Sci、Oncogene等高水平期刊发表科研论文多篇。

每一项临床研究都倾注着研究团队的心血结晶。学习过后，您是否有所收获？或有疑问想与主创团队分享？请在评论区留言，期待与您交流！

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中国医学论坛报 黄琳琳整理