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深圳市第二人民医院 刘雪婷 阎德文
糖尿病肾病（DKD）指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一。我国糖尿病患者中约20%～40%合并DKD。DKD现已成为CKD和终末期肾病的主要原因，也是我国新发慢性肾脏病的首位病因。
DKD病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管），具体表现为尿白蛋白水平升高和/或eGFR降低持续＞3个月，并除外其他病因。
筛查人群及时机
2型糖尿病确诊时、1型糖尿病病程≥5年时需要进行筛查，每年至少筛查1次。
筛查指标
尿白蛋白：推荐采用随机尿测定的随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）评估尿白蛋白。
为何推荐UACR作为评估尿白蛋白的方法？
其实，用于评估尿白蛋白的指标有UACR、尿微量白蛋白定量和24h尿白蛋白排泄率（UAER）。尿微量白蛋白定量检测较便宜，但结果易受尿液浓度的影响，因此建议用尿肌酐浓度进行校正。UAER与UACR诊断价值相当，但标本留取较烦琐，不适合在门诊筛查使用，可用于住院患者或UACR变异较大时。
eGFR：用于患者肾功能的评价，需要测定血肌酐后利用公式计算得到，推荐≥18岁成人采用CKD-EPI公式。
DKD临床诊断依据是持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降并排除其他CKD。
由于UACR易受尿路感染、发热、剧烈运动等影响因素，所以测定时需要排除这些干扰，且不能以一次测定结果判断，推荐在3～6个月内复查3次UACR，其中2次异常且排除影响因素后可诊断DKD。
UACR 30～300 mg/g为微量白蛋白尿；UACR＞300 mg/g为大量白蛋白尿。
eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）
糖尿病患者可出现非糖尿病外其他原因引起的肾损害，因此糖尿病患者的肾损害需要注意病因鉴别，避免漏诊和误诊。
当出现以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏科：
①活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；
②短期内eGFR迅速下降；
③不伴糖尿病视网膜病变，尤其是1型糖尿病患者；
④短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。
病理诊断是DKD的金标准，CKD病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。
DKD确诊后，应根据eGFR及尿白蛋白水平评估CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估DKD的进展风险及复查频率（表1）。
例如，糖尿病患者eGFR为45 ml/（min·1.73 m2）、UACR为80 mg/g，则为糖尿病肾病G3aA2，CKD进展风险为高风险，每年应至少复查2次。
DKD发展至晚期可为尿毒症，是糖尿病患者的主要死因之一，对早期DKD患者采取综合干预措施，可显著降低病死率、改善患者预后。因此，DKD的早筛查、早诊断很有必要。
目前推荐所有2型糖尿病确诊时以及病程≥5年的1型糖尿病患者均应进行DKD筛查，每年至少筛查1次，推荐使用随机UACR和eGFR作为筛查指标，当DKD确诊后，应根据eGFR及尿白蛋白水平评估DKD的严重程度，指导后续随访、干预及治疗。
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