水是生命之源,宇宙中我们这个小小蓝色星球正因为有水，才孕育出丰富多彩的生命，万类霜天竞自由。

人的生存密切地依赖水：食物要溶解在消化液里才能吸收；吸收的养分要溶解在血液里才能运送到全身各处，再渗入组织液；脏器细胞需要从组织液摄取这些养分，再向组织液里释放代谢废物；代谢废物又要在经过血液运输到肾脏，通过一系列复杂的滤过、回吸收、再分泌等步骤，仍要溶解在水中形成尿液排出体外。然而对于慢性肾脏病（CKD）患者，水却是个令人又爱又恨的难题。

机体的水分一部分是吃喝进去的，除平常喝的白开水、各种液体饮料外，食品中的汤类、粥类也是水分的重要来源。而有些看起来是固体的食物，含水量也非常高，比如新鲜的蔬菜含水量一般都在90%~95%，新鲜的水果含水量一般也可达到83%~90%。即使是主食，米饭含水量也高达71%，馒头为44%，烙饼为37%。还有一部分水分是来自机体的内生水，它是在对养分正常代谢的过程中产生的，一般每1g蛋白质、淀粉、脂肪代谢时会相应产生0.4g、0.55g、1.05g水。

人体精准调节水平衡的唯一脏器就是肾脏，它体积虽小，但血流充沛，达到每分钟600~800ml，正常情况下每分钟自肾小球会滤出约120ml原尿，其中绝大部分会被肾小管重吸收，最终约1%会形成浓缩尿液排出体外，所以人正常排尿量约在每天1500~2000ml。摄水量多时尿液会相应增多，摄水量少时尿液会相应减少，故而机体水含量大致是恒定的。

很多CKD会导致肾脏对水分调节能力下降。最常见的原因有两种：其一是肾脏的血流量不再充沛，比如剧烈呕吐腹泻导致的消化液大量丢失、失血、低蛋白血症导致的循环血量下降，心脏泵功能衰竭导致的循环不良，都可以影响到肾血流量。其二是肾脏自身滤过能力下降，即肾功能衰竭。轻度的肾功能衰竭时，虽然单位时间内滤出的原尿减少，但机体仍可以通过减少肾小管的回吸收来维持尿量，保证水代谢平衡。然而应该注意，此时尿液未经浓缩，排泄毒素能力偏低，体内已经会出现代谢废物的堆积。当肾功能衰竭继续恶化，肾小球滤过能力极度下降时，连滤出的原尿量都已经极少，肾脏就无法继续维持住水平衡，而是出现水分潴留。

CKD患者通过较严格的容量管理，能够减缓肾脏疾病进展并改善肾功能，从而增加远期获益。而在发现体内水分增多甚至潴留严重时，可以采取如下一些办法：

有些患者认为，既然肌酐、尿素这类“垃圾”是通过尿液排出去的，多喝水、多排尿就能降低肌酐、保护肾脏，所以无限制的大量饮水。另外一些患者认为，既然得了肾病，肾脏排水的功能肯定下降，喝水越少越能减少身体潴留的水分，因此盲目限制每日饮水量。这两个观点都是错误的。

有水肿或者血压升高的CKD患者，需要根据水肿的程度和尿量决定水的摄入。如前所述，水的摄入包含水、饮料、口服药液、输液、汤、粥以及蔬菜、水果等食品中所含的水分。轻度水肿患者适当降低饮水量；少尿及水肿偏重者，除了控制饮水，还要加强控盐，包括食盐、咸菜、酱菜、腊肉、熟食等含钠丰富的调味品和食品。摄入钠盐偏多不但会增加饮水，还会引发高血压，增加尿蛋白的排泄量，导致病情恶化。每日水的总入量可以参照前一日尿量加不显性失水量。不显性失水量一般是指通过呼吸道、皮肤排出和蒸发的水分，还有随大便丢失的一些水分，正常成人每日的不显性失水量大约是500ml，暑热天气排汗量加大，可能增至700-800ml。按一般情况来算，如果前一天24小时的尿量为1000ml，那么次日的总水分摄入量就要限定在1500ml内。对于已经尿量少于500ml的尿毒症患者，虽然通过透析可以清除水分，但建议在透析间期体重增加量最好不要超过透后干体重的5%，比如60kg的人透析间期增加体重就不应该超过3kg。控水不佳导致容量过重时，呼吸急促、难治的高血压、充血性心衰、肺水肿都可能造成严重的临床后果。

日常生活中减少饮水量有一些小方法，比如：居所内使用空气加湿器，或晾晒几件衣物，增加空气湿度；用水漱口后吐出；改用小杯子饮水并限定杯数等等，可以试用。

未出现肾功能不全的CKD患者，水肿主要是由于尿液中大量地丢失蛋白，使血浆中的白蛋白浓度降低，组织中的水分因为血管中的低胶体渗透压而潴留在外周。在这种情况下弄清原发病和给予对因治疗就极为重要，根据具体肾脏病理结果制定的治疗方案一般比较复杂，请遵从医生的医嘱。

已出现了肾功能不全，即肌酐、尿素氮升高的患者，水肿除了上述原因之外，还存在肾单位滤过能力减低，水分不能有效清除的原因，则可能需要辅助使用利尿药物，必要时还要使用到血液透析。

利尿药是一组作用于肾脏，增加电解质和水的排出，产生利尿作用的药物。常见的有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、布美他尼、螺内酯、阿米洛利、乙酰唑胺等等。利尿剂在大部分CKD患者中可以间断应用。它能够减少过多的容量，降低血压，增强其他降压药的疗效，降低心衰的危险。

但是，利尿剂也存在保钾和排钾，降低钙排泄的增加钙排泄的效应之分，而且一般都伴随着排钠，使用剂量越大，对体内电解质的扰动越严重，故而一定要定期监测而不能放纵使用。利尿剂多数作用于肾小管，长期持续使用也会造成一部分患者的肾小管细胞空泡变性，使患者对药物的敏感性下降，甚至造成肾脏的永久的慢性损伤。所以也必须在医生的指导下用药。

水潴留严重的病人，常规办法已无效时，就要依靠透析来清除水分。这种方法将病人的血液引入透析器，在透析膜的血液另一侧施加负压，将多余的水分吸入另一侧，通过控制负压大小就可以达到定量地清除水分的目的。对于存在可逆因素的病人，在改善心肺功能和解除急性病理因素后，往往可以逐渐脱开透析；而对于慢性的终末期肾病病人，则需要定期地前往医院，维持透析治疗，或者作肾移植手术。

来源：本文整理自中国医学论坛报“慢性肾脏病的防治与管理”专题