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锦囊:时间窗不确定、临床症状轻微的缺血性卒中患者能否溶栓?丨世界卒中日

2021-10-29作者:论坛报沐雨活动
脑血管病原创

2021年10月29日是第16个“世界卒中日”,今年的主题和口号是:


主题:警惕卒中症状,尽早识别救治!

口号:分秒“B”争,救治大脑。



为有效预防和控制脑卒中高危因素,提升基层医生的脑卒中防治水平,我们特别策划了“大咖锦囊大派送”活动!

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↓↓↓今日大咖锦囊↓↓↓
时间窗不确定、临床症状轻微的缺血性卒中患者能否溶栓?


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忻教授

复旦大学附属华山医院


目前我国指南推荐的静脉溶栓时间窗仍是4.5小时,但是国际上已经针对醒后卒中患者把时间窗稍微延长了。


如果患者前一天晚上入睡时无不适,第二天晨起时出现症状,在发现症状3小时内到达医院并且行磁共振成像检查后结果显示扩散加权成像(DWI)和液体反转恢复序列(FLAIR)不匹配,这种情况下可以考虑静脉溶栓。


《新英格兰医学杂志》发布的EXTEND 研究将时间窗发病4.5小时扩大到了9小时,或者是醒后9小时。前面提及的DWI-FLAIR不匹配中的醒后是指从发现症状时间开始计算3小时内完成核磁共振检查。而EXTEND 研究的醒后需要一种计算方法。例如患者晚上12点入睡时没有症状,早上6点醒来发现症状,那么中点时间是3点,从3点开始计算9小时就是中午12点。如果患者能够在12点之前到达医院并完成CT检查,且CT灌注成像上有不匹配的情况,如患者梗死核心小于70 ml,但缺血半暗带在10 ml以上,低灌注区域与梗死核心的比值大于1.2,那么可以考虑进行超时间窗静脉溶栓。

EXTEND 研究是在美国2019指南更新后才发表的,所以此研究并未影响美国指南。但是,该研究为溶栓时间窗延长到9小时提供了循证学证据。


面对起病时间不明确的梗死患者,一般需要按照最后患者正常的时间计算,很多患者是超时间窗的。如果患者症状较轻,可以参考多模影像的结果考虑患者是否需要溶栓。症状轻的患者,即便不溶栓预后也比较好,但是也可能会有症状加重的情况,尤其是大血管闭塞患者。所以,条件允许时建议行多模影像检查,在灌注的指导下进行超时间窗干预,进行溶栓或者血管内治疗。


分享一例我们在医院急诊遇到的醒后卒中患者的表现。患者入睡前无症状,早上6点起床后家属表示患者反应稍慢,但是无肢体活动不利。在骑车上班的路上,患者自觉不能控制自行车,联系家属后送到急诊。患者入院后,查体能正确对答,时间空间定位正常,无肢体活动障碍,提示患者可能为右侧半球症状。于急诊行头颈部CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)后发现患者右侧半球有大面积低灌注区域,梗死核心较小,缺血半暗带面积较大,同时观察到患者右侧大脑中动脉M1段闭塞。与家属沟通病情家属拒绝行血管内治疗。随后24小时内,患者症状逐渐加重,出现肢体活动障碍至左侧肢体完全瘫痪。


因此,临床上要时刻注意,轻症卒中可能不加重,但也可能加重。此时需要影像学或者其他客观证据支持临床医生做决策。非常建议有条件的卒中中心与放射科合作,建立多模式影像评估的模式。


复旦大学附属华山医院从2011年开始多模式影像评估模式,从为发病6小时内的患者做CTP和头颈CTA,到目前所有24小时内发病的患者都做,可以在更早的阶段预测患者病情是否加重,帮助选择治疗策略,以及有的放矢地与家属谈话。


总之,轻症卒中起病时间不明确的患者,建议在影像指导下做进一步评估。

来源:中国医学论坛报版权所有,转载须授权

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