作者：上海市第六人民医院  岳华

骨质疏松症可由多种病因所致，表现为骨量减少，骨强度下降，骨折风险增高。因此，在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的继发因素，以免发生漏诊或误诊。

需要鉴别的病因主要包括：影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等）、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物等。

下面，本文将对影响骨代谢的疾病与药物进行逐一介绍。

1）糖尿病（1型和2型）：1型糖尿病起病年龄较早，影响儿童骨骼健康生长和发育；而2型糖尿病由于胰岛素抵抗，骨转换水平正常或处于较低状态，所以骨密度并不降低，但是由于高糖毒性，糖基化终末产物等对成骨的抑制及胶原代谢的影响，严重影响骨质量。

2）甲状腺疾病：如甲状腺功能亢进症，由于甲状腺激素分泌增多，机体处于高代谢水平状态，骨代谢活跃，因此骨吸收超过骨形成，导致骨量丢失。

3）甲状旁腺功能亢进症：是最常见的导致骨量丢失的继发因素。甲状旁腺激素分泌增多，骨钙动员，破骨细胞激活，导致骨吸收增加，骨量丢失。

4）性腺功能减退：如女性卵巢功能早衰、早绝经（绝经年龄＜40岁）导致体内雌激素水平下降；男性性功能障碍或雄激素抵抗综合征等雄激素水平降低或功能障碍，均可通过激活RANK-RANKL-OPG信号通路激活破骨细胞，导致骨量丢失。

5）肾上腺疾病：如内源性皮质醇增多症（库欣综合征），过量的皮质醇会抑制成骨细胞生成、维生素D代谢障碍、尿钙排泄增加以及肠钙吸收减少，导致骨形成减少、血钙浓度降低，继发性甲状旁腺功能亢进及骨吸收增加等，最终出现骨量丢失。

6）垂体疾病：如生长激素缺乏症、催乳素瘤等。前者影响儿童骨骼生长发育；后者由于高催乳素血症导致下丘脑激素释放受抑制，进而导致卵巢功能障碍，体内雌激素水平下降，破骨激活。

胃大部切除后、炎症性肠病、慢性胰腺炎、吸收消化不良综合征、空肠-回肠吻合术后、减重手术（代谢性手术），导致患者摄食不足和肠道营养、钙磷吸收不良等，影响患者的骨骼健康。原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝病、慢性活动性肝炎、肝硬化等，由于免疫紊乱、酒精对成骨细胞的直接抑制及肝功能障碍导致25羟维生素D羟化障碍，使得活性维生素D生成减少、继而肠钙吸收减少、尿钙排泄增多及骨骼矿化障碍等。

多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白病、血友病、镰状细胞贫血、系统性肥大细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等，无论是疾病本身对骨骼的破坏还是放疗、化疗对骨骼的损害，都会出现骨量的降低和骨折风险的升高。　　

类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。自身免疫性疾病无论是疾病本身，还是后续药物治疗，特别是糖皮质激素的使用都会导致骨代谢异常，骨量丢失、骨折风险升高。

慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾移植术后、血液透析与腹膜透析。肾脏疾病由于1α-羟化酶活性降低或减少，导致活性维生素D生成障碍，从而影响肠钙吸收、促进尿钙排泄、刺激甲状旁腺激素分泌，导致骨骼健康受损及矿化障碍。

蛋白质-热能营养不良症、维生素缺乏、微量元素缺乏、长期静脉营养支持等因素导致的营养障碍，患者全身脂肪组织减少、低蛋白血症、骨骼肌严重消耗、免疫功能低下等全身代谢障碍。

癫痫、卒中、肌营养不良、帕金森病、脊髓损伤、多发性硬化、重症肌无力、痴呆、脑瘫等。骨骼肌附着于骨，在神经系统支配下收缩和舒张，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，骨骼感受到力学刺激，从而促进骨量生成，避免骨量丢失。神经系统疾病可出现骨骼肌萎缩，导致骨骼失去力学刺激，从而骨量丢失。 

慢性代谢性酸中毒、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、结节病、特发性脊柱侧凸、抑郁症、淀粉样变、艾滋病等。

成骨不全、马方综合征、血色病卟啉病、高胱氨酸尿症等，也可表现为骨量低下、骨质量降低，易发生骨折。

1、糖皮质激素：可增加成熟成骨细胞和骨细胞的凋亡及成骨细胞分化异常和功能障碍，导致骨形成下降；因破骨细胞激活，骨丢失加速、导致骨量丢失、骨折风险升高。

2、质子泵抑制剂：作为强力抑酸药物，可显著影响钙剂特别是碳酸钙在体内的溶解和吸收，导致血钙浓度降低，继而刺激甲状旁腺激素释放，导致骨钙动员、破骨细胞激活，增加骨折风险。

3、芳香化酶抑制剂：作为乳腺癌内分泌治疗药物，可特异性失活芳香化酶，抑制体内雄激素向雌激素转化，降低血液中雌激素水平，从而达到治疗乳腺癌的目的。由于雌激素水平下降，导致破骨细胞激活，出现骨量快速、大量丢失，骨折风险升高。

4、促性腺激素释放激素类似物：如雄激素剥夺疗法，通过抑制睾丸分泌雄激素发挥作用。同样因雄激素水平的下降，导致骨量丢失。

5、肿瘤化疗药：不仅杀伤肿瘤细胞，也会导致成骨细胞、骨细胞数量减少，功能障碍，导致骨代谢紊乱。

6、抗癫痫药：如苯妥英钠、苯巴比妥等抗癫痫药物，可通过促进维生素D的代谢，降低体内维生素D水平，从而导致低钙血症、继发性甲旁亢及骨骼矿化障碍。

7、甲状腺激素（过量）：生理剂量的甲状腺素对于维持能量代谢、儿童生长发育发挥重要作用，但过量甲状腺激素的摄入，可造成甲亢状态，导致骨转换加速，出现快速骨量丢失。

8、降糖药：噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂是否导致骨折风险增加，目前仍存争议，糖尿病合并骨质疏松患者建议谨慎使用；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可增加肾小管对磷的重吸收,从而可能影响钙磷代谢,刺激甲状旁腺激素分泌,导致骨吸收增强。有研究发现卡格列净可导致骨折风险增加，因此糖尿病合并骨质疏松患者慎用。

9、抗凝剂（肝素）：维生素K（K2）作为γ羧化酶的辅因子，促进骨组织中特异性非胶原蛋白骨钙素的羧化，羧化的骨钙素与钙结合,沉积在骨骼当中。华法林通过抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏的合成，实现抗凝目的。因此，长期使用可导致骨骼健康受损。

10、抗病毒药物: 如阿德福韦酯，长期口服会导致肾小管酸中毒，范科尼综合征，出现低磷血症、电解质紊乱、骨骼矿化障碍等，导致骨密度下降，病理性骨折等。

11、免疫抑制剂：环孢霉素A、他克莫司。可能与维生素D代谢及活性有关，对骨骼存在潜在不良影响。

13、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：SSRI可增强外周5-羟色胺对成骨细胞的抑制作用，抑制骨形成。