作者：复旦大学附属华山医院神经内科 程忻

作为第三代溶栓药物，替奈普酶（TNK）在本届大会上共有4项随机对照临床实验（AcT、NOR-TEST 2 Part A、TASTE- A、TWIST），2项观察性研究做发言交流，是本届大会的一大热点。现就两项观察性研究做一介绍：

1. SITS-ISTR（Safe Implementation of Treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register）登记研究

加拿大学者Katsanos报道了基于国际SITS-ISTR登记研究，采用倾向性评分匹配，发病4.5小时内急性缺血性卒中TNK对比tPA的疗效和安全性。研究纳入截止2021年11月22日在该登记研究中登记过一例以上溶栓患者和溶栓信息的中心，TNK剂量0.25 mg/kg，tPA剂量0.9 mg/kg。12个国家335例TNK，8818例tPA进行匹配。考虑到各中心医疗的差异，每家中心的TNK和tPA患者按照1:3比例分别进行匹配。最终331例TNK，797例tPA纳入本研究，基线特征匹配。

研究终点指标：

基线特征：

主要终点TNK组明显优于tPA组：

sICH（TNK 1% vs tPA 1.3%，P=0.621）、3月mRS 0-1（TNK44% vs tPA 37%，P=0.089）两组之间无明显差异，3月mRS 0-2 TNK组明显高于tPA （68% vs 52%，P<0.001），3月全因死亡率tPA组明显高于TNK组（23% vs 11%， P<0.001）。

研究的局限性：1）前瞻性数据库的回顾性分析，可能存在选择偏倚；2）尽管通过倾向性评分尽可能匹配已知的混淆因素，仍可能存在存留的混淆因素；3）未能收集血管再通信息：4）SITS-ISTR是一项国际观察性研究，采用自报告安全性和疗效结局。

本研究结论：发病4.5小时内接受TNK静脉溶栓，相比tPA功能预后更好，全因死亡率更低，并不增加sICH。需要通过RCT研究进一步证实。

2. TETRIS （The TEnecteplase TReatment in Ischemic Stroke）登记

这是法国使用TNK静脉溶栓的多中心卒中登记，包括初级和综合卒中中心，其中两家中心选择所有急性卒中患者超适应症全部改用TNK。本研究目的在于明确临床实践从tPA转换为TNK后，在单纯静脉溶栓和桥接治疗的患者中：治疗的关键时间点、3月功能预后、出血率。最终纳入795例患者，tPA组387例，TNK组408例，除了女性患者在TNK组高于tPA组 （51% vs 44%），其余基线特征两组相似：平均年龄75-76岁，基线中位NIHSS 7-7.5分，大血管闭塞比例43%-46%，血管内治疗比例24%-27%。

治疗的关键时间点：使用TNK后，综合卒中中心影像至溶栓时间缩短16分钟，发病至影像、溶栓至股动脉穿刺时间无明显差异；在初级卒中中心，溶栓至股动脉穿刺时间缩短11分钟，发病至影像和影像至溶栓时间无差异。

3月功能预后：多因素调整后OR 1.68 （95% CI 1.15-2.45，P<0.01），提示TNK显著改善了功能预后。

出血率：sICH（参照SITS-MOST标准）发生率在TNK组2.5%，tPA组3.6%，无统计学差异；脑实质出血（PH）单因素分析中TNK组显著低于tPA组（7.9% vs 12.3%，P=0.04），多因素调整后无统计学意义。提示TNK的安全性指标与tPA相似。

综上，法国多中心真实世界研究提示，临床实践从tPA转变为TNK后，院内关键时间缩短，3月功能预后更好，颅内出血比例相似。