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作者：杭州市富阳区妇幼保健院副主任医师 吕磊
剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregancy，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。
下面结合自己的经验、认知与大家分享各种治疗方法的优缺点。
既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，那阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？
剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是氨甲蝶呤（MTX）肌注杀胚治疗。
全身治疗用量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效更快。可以使用我们打引产的穿刺针，在B超监测下经阴道前穹隆向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸囊液，再注入MTX，一般30~50mg即可。
但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效果也无法照搬。
常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。
而剖宫产切口妊娠即便能杀灭胚胎，降低血HCG值，但由于局部组织未清除，经宫颈管与外界相通，向外脱落排出依然是大部分的选择。如果脱落不全，就会堵塞宫颈口成为不全流产，导致大出血。
由于局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎坏死出血张力增加时，在压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或II型发展成为II型或Ⅲ型，处理起来更加棘手。
所以，保守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续的清宫术清除病灶。
可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血，在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。
既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。
一般是用吸收性明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动脉穿刺置入导管，在X线指引下向上依次进入髂外动脉、髂总动脉，再进入髂内动脉，超选择进入子宫动脉。
通过造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局部杀胚效果，再注射栓塞剂。
栓塞术后72小时内要及时行清宫术，不然侧支循环形成又要出血。
随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面影响也越来越引起重视。
子宫动脉栓塞的目的只是为了阻塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精准，其他部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一千自损八百。
当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫痛，表现为腰骶部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的最直接表现。
也没有好的办法，只能给一颗吲哚美辛栓塞肛止痛。
子宫动脉栓塞后，子宫基底层细胞会缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。
子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且这种粘连和普通宫腔操作造成的粘连不同，即便术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再次妊娠影响极大。
除了子宫，对卵巢也有影响。
由于卵巢动脉在宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。
此外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起栓塞后闭经，特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低，出现闭经及卵巢早衰的可能极大，从而影响再生育能力，降低生存质量。
随着高强度聚集超声（也称为海扶刀）在医学的应用普及，近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。
其治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的孕囊，使焦斑处组织温度瞬间上升到65℃以上，杀死滋养细胞，减少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安全、疗效确切的优点。
与UAE相比，治疗效果相当，疼痛少，费用低，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险；缺点是设备比较昂贵，很多医院没有配备。
既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷，手术切除缺陷、清除妊娠物、修补缺陷不就行了吗？
确实如此，这是一条比较根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降低下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。
最开始、最基本的处理方式就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤太大，现只用于包块较大、外凸明显、局部血供丰富甚至动静脉瘘形成等比较严重的类型。
随着微创理念与技术的提高，腹腔镜与阴式手术占了主导地位，但由于对技术要求较高，能够开展的医院也不是很多。
腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。
为了减少术中出血，有些医院是做了子宫动脉栓塞后再做手术的，也有的医生进腹后先做双侧子宫动脉结扎，暂时阻断血供，修补后再打开结扎的线结，恢复血供。
术中分离粘连，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，切开前可以在腹膜反折处注射生理盐水或稀释的垂体后叶素，形成水垫，既安全又减少出血，降低了手术难度。
待子宫下段瘢痕妊娠处暴露后再从下面行吸宫手术，由于直视下手术，出血多可以直接切开、修剪、缝合，出血不多也可以折叠缝合，使前壁缺陷处增厚、加强。
对于包块较大（超过6 cm）、血供丰富甚至动静脉瘘形成的患者，开腹手术较为安全。
阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。
在阴道宫颈交界处稍上方打水垫，可用稀释的肾上腺素生理盐水，刺入宫颈、膀胱间隙后推注。
在膀胱沟上方0.5 cm处横行切开阴道黏膜，打开阴道前穹窿，向上推开膀胱腹膜反折，暴露子宫下段，可以看到妊娠处子宫壁变薄、呈蓝紫色。
直视下切开瘢痕缺陷、迅速用鼠齿钳夹持切缘减少出血，清理局部妊娠物后再行清宫术。
然后修剪切口，去除薄弱组织后缝合，特别要注射两侧的缺陷，比较隐匿，容易漏掉。
由于直视下切开、缝合，比较方便、快捷，利于快速止血，一般不需要预处理。缺点是视野较狭小，技术门槛高，较难掌握，不适合子宫与腹前壁广泛致密粘连、宫体无法下拉者。
具体操作步骤同经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术，但要求明显降低。
有症状，术后要达到经期缩短的效果，憩室修补必须确切，以免大憩室变成小憩室，症状持续存在。
多无临床症状，主要目的是清除妊娠，去除可能存在绒毛植入的部分肌层，当然也要尽量修补确切以减少下次瘢痕妊娠发生率，但不如单纯憩室修补那么严格。
来 源：吕磊医生
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