笔者在WSC 2023现场发言

我们的荟萃分析纳入TNK与阿替普酶对照的3期且未提前终止的随机对照试验，因此排除了NOR-TEST 2 研究。并且基于最小临床差异（minimal clinically important differences， MCIDs）设定了非劣效性界值为-4%，主要研究结局为 90天良好功能结局（mRS 0-1）的比例。

结果显示，NOR-TEST、AcT、TRACE-2三项临床试验的结局偏倚分析都是低风险，3项试验共纳入4094例患者，均为发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者。

随机效应荟萃分析表明，TNK组2056例患者中有1089例（53.0%），阿替普酶组2012例患者中有1016例（50.5%）的90天mRS评分为0-1（RD，0.03；95%CI，-0.00-0.06；I2=0%），95% CI的下限达到了设定的非劣效性界值。

而在安全性方面，TNK溶栓不增加症状性颅内出血（sICH）（RD，0.00；95%CI，−0.01至0.01；I2=0%）或90天死亡（RD，0.01；95%CI，−0.01-0.02；I2=0）的风险。在ITT、PP集及基于RR和RD效应值的分析结果均相似。

在本项荟萃分析中，我们还进行了两项敏感性分析。NOR-TEST试验应用了0.4 mg/kg剂量的TNK，而AcT和TRACE-2都是0.25 mg/kg的剂量，仅纳入0.25 mg/kgTNK试验的敏感性分析与主分析结果相似；而纳入NOR-TEST 2的分析结果也提示两组安全性和有效性相似，但值得注意的是相比于主分析3项研究几乎没有异质性（I2=0），纳入NOR-TEST 2研究极大地提高了联合分析的异质性。

虽然TNK溶栓对急性心梗的作用已经得到确认，其在卒中领域仍属于超适应证用药。随着NOR-TEST,ACT,TRACE-2等重要临床研究结果的发表，最新的英国和爱尔兰指南及欧洲卒中治疗指南已经提高了TNK溶栓的证据质量和推荐等级，而2022年更新的中国溶栓专家共识对0.25 mg/kg TNK也是强推荐。 

我们的荟萃分析为TNK相对于阿替普酶的疗效与安全性提供了更充分的证据，可为后续临床试验的设计提供数据支持，也可能改变国内指南及临床实践。目前该篇研究已在SVN杂志发表（Stroke Vasc Neurol. 2023:svn-2023-002396.），也期待中国溶栓指南的更新。

首个超时间窗替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的3期临床试验TIMELESS（Efficacy and safety of tenecteplase in patients with late-window acute ischaemic stroke and evidence of salvageable tissue，NCT03785678）在第九届欧洲卒中组织大会（ESOC 2023）上公布了试验结果，提示超时间窗TNK溶栓90天功能结局非优于安慰剂，但TNK组24小时血管完全再通率显著高于安慰剂组，且超时间窗应用TNK不增加出血风险。我国由王拥军教授牵头开展的多中心3期超时间窗rh-TNK-tPA溶栓试验（TRACE 3，NCT05141305）将探索国产替奈普酶在超时间窗未计划取栓患者中的安全性与有效性，目前进展顺利并有望在明年国际卒中会议（ISC 2024）上公布试验结果。目前全球仍有20余项关于TNK的临床试验正在进行，将为TNK在超时间窗、轻型卒中、后循环溶栓、移动卒中单元、动脉溶栓等方面的应用提供更多的证据。在阿替普酶应用近30年后的今天，属于明星药物TNK的溶栓时代或许已然拉开序幕。

（中国医学论坛报WSC 2023系列报道）