大多数高血压患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制达标，总有小部分患者在应用了包括利尿剂的3种降压药物后，血压仍然没有达标，对于这类顽固性高血压，怎么办呢？

近期，一篇发表在心血管病学进展杂志有关顽固性高血压管理的文章指出，诊断顽固性高血压必须排除血压测量误差、白大衣效应和药物不依从引起的假性顽固性高血压。

新的指南将顽固性高血压定义为服用≥3种不同类别的抗高血压药物（三种降压药物必须用到最大剂量或最大可耐受剂量，且以合适的间隔给药）的患者的血压仍不达标（≥130/80 mmHg），或服用≥4种抗高血压药物，血压才达标（<130/80 mmHg）。

文章强调，诊断顽固性高血压要满足以下三个条件：（1）避免血压测量错误，准确测量血压；（2）采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），排除"白大衣效应"；（3）排除对降压方案依从性差的情况。

诊室测量血压的一些常见错误

（1）测量血压前，患者未在安静的环境中至少休息5分钟；

（2）测量血压前，患者未排空膀胱；

（3）测量血压时，患者背部未支撑；

（4）在患者站立或仰卧位时测量血压；

（5）测量血压时，患者手臂未放置在心脏水平；

（6）测量血压时，与患者交谈；

（7）血压袖带太小；

（8）血压袖带裹在患者衣服外面；

（9）使用水银血压计时，读数误差。

排除药物诱发及继发性高血压

要停用能导致血压升高的药物，包括非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药和雌激素替代治疗、拟交感胺类药物、免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）、重组人红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、可卡因、安非他明和抗抑郁药等某些继发性高血压的常表现为顽固性高血压，最多见的原发病有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经瘤综合征，也要排除肾实质疾病和肾动脉狭窄等。

该文章强调，顽固性高血压的治疗主要是改善生活方式，合理应用降压药物。

美国心脏协会（AHA）2018年关于顽固性高血压的科学声明建议顽固性高血压患者要坚持包括减重、运动、减少膳食钠摄入、增加膳食钾摄入、限酒和保持健康的睡眠模式等的健康生活方式。

优化降压药物

对于顽固性高血压的药物治疗，文章提出三点：（1）优化三种药物联合方案；（2）用噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺或氯沙利酮）替代噻嗪类利尿剂；（3）加用盐皮质激素受体拮抗剂作为第四种药物。

首先是优化三药联合降压方案，这是必不可少的。因为不适当的药物组合和/或剂量不足是血压控制不佳的重要原因。

文章建议应用作用机制互补的三类降压药物，如钙拮抗剂、ACEI/ARB及利尿剂，而且药物应给予最大量或最大可耐受量。

夜间服药可改善血压控制

此外，服药时间也很重要。在夜间服药可改善血压控制，而利尿剂一般应在早上服用。

文章强调，利尿剂是不可获缺的基础降压药物，建议采用直接应用最佳剂量的吲达帕胺或氯沙利酮代替噻嗪类利尿剂，因为这两种药物的半衰期比噻嗪类利尿剂药物长。

螺内酯可为第4种药物

目前，有足够的证据表明，优选加用盐皮质激素受体拮抗剂为第4种药物，可选择螺内酯和依普利酮，但是要警惕合并慢性肾脏病患者的高血钾风险。

如果加用第四种药物后血压仍不能控制，则可增加α/β受体阻滞剂作为第5种药物，前提是患者的心率≥70次/分，但是目前该治疗方案仍缺乏循证医学证据支持

通过上述方案，顽固性高血压患者的血压仍然无法控制，那改用米诺地尔方案是最后的方法了，虽然也没有循证医学证据支持。

米诺地尔从低剂量开始，并在数周内调整到高剂量，每天2或3次服药。

米诺地尔可引起交感神经兴奋，如心动过速，须同时服用β受体阻滞剂，除此之外的其他降压药物应逐渐减量并停用。米诺地尔会导致大量液体潴留，须与袢利尿剂联合使用。

使用米诺地尔-袢利尿剂-β受体阻滞剂联合用药方案，即使严重的顽固性高血压仍能有效控制血压。

虽然肾脏去交感神经术治疗顽固性高血压的研究已有十多年。但目前，肾脏去交感神经术（RDN）的效果仍没有明确定论，仍需要进一步研究该介入方法治疗顽固性高血压的效果以及长期疗效。