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重庆医科大学附属第一医院 杨淑敏
肾上腺静脉取血是经皮穿刺外周静脉置管，然后将导管插入肾上腺静脉采集血样，通过测定血样中的醛固酮、皮质醇等肾上腺激素水平，从而判断双侧肾上腺激素分泌相对高低的一种有创检查。
肾上腺静脉取血是原发性醛固酮增多症（以下简称“原醛症”）的常用分型方法，被国内外指南推荐为原醛症分型的“金标准”。
原醛症是继发性高血压的常见类型，占高血压患者的4.0%～11.2%。根据肾上腺病变部位分为单侧原醛症和双侧原醛症，通常单侧原醛症患者首选手术治疗，而双侧原醛症患者首选口服盐皮质激素受体拮抗剂治疗，可见对原醛症进行准确分型至关重要。
近期，中国医师协会内分泌代谢科医师分会肿瘤内分泌学组、中国内分泌性高血压协作组组织了国内内分泌科、泌尿外科、心血管科、介入科等相关领域专家发布了《肾上腺静脉取血的操作规范和结果解读专家共识（2025年版）》（以下简称《共识》），旨在为我国原醛症患者的肾上腺静脉取血技术操作过程标准化和结果解读规范化提供指导与参考，以进一步提高原醛症诊治水平，改善患者预后。
《共识》指出，确诊为原醛症的患者有手术意愿且手术可行时推荐行肾上腺静脉取血，但应除外有典型单侧醛固酮瘤表现的患者[表现为自发性低钾血症、高醛固酮血症（≥20 ng/dl）、低肾素血症（≤5 μIU/ml）、影像学提示单侧腺瘤（直径≥10 mm）且对侧肾上腺形态正常]、拒绝手术或存在手术禁忌的患者、家族性醛固酮增多症患者以及临床怀疑肾上腺恶性肿瘤的患者。
肾上腺静脉取血实施前，做好充分准备是肾上腺静脉取血成功的关键。
根据术中是否使用促肾上腺皮质激素（ACTH），可分为非ACTH兴奋和ACTH兴奋的肾上腺静脉取血。
《共识》推荐首选非ACTH兴奋的肾上腺静脉取血，但肾上腺静脉插管成功率低的中心可采用ACTH兴奋的方式。
《共识》建议从股静脉路径穿刺置管，然后经下腔静脉行肾上腺静脉取血，采血时导管不宜过深，尽量位于中央静脉采血。考虑到操作的简便性，更多采用序贯取血，但为减少取血间隔时间，建议先采取右侧再采取左侧肾上腺静脉血。由于不同时间点采血测得的激素浓度变异较大，每侧肾上腺静脉建议采集2～3次血样进行检测。
选择指数
《共识》推荐使用选择指数来判断肾上腺静脉插管是否成功。
选择指数定义为肾上腺静脉和下腔静脉或外周静脉的血浆皮质醇浓度比值。
推荐非ACTH兴奋时选择指数≥2.0，ACTH兴奋时选择指数≥3.0作为插管成功的判断标准。
优势侧指数
《共识》指出，应当在双侧肾上静脉插管成功的情况下，才能使用优势侧指数进行判断。
优势侧指数定义为肾上腺静脉相对高侧的皮质醇校正后的醛固酮与另一侧肾上腺静脉的皮质醇校正后的醛固酮的比值。
推荐不论是否使用ACTH，以优势侧指数≥4.0为优势分泌的判断切点；＜2.0考虑无优势侧分泌；2.0～4.0需要结合对侧抑制等进行判断。
在一侧肾上腺静脉插管失败的情况下，可使用单侧指数联合CT进行优势侧判断。
双侧校正后醛固酮低于外周时，需要谨慎使用优势侧指数进行判断，使用ACTH兴奋后出现双侧校正后醛固酮低于外周的风险低于非ACTH兴奋的肾上腺静脉取血。
出现双侧校正后醛固酮低于外周时，可考虑第二次取血或结合其他分型方法进行判断。
对于合并亚临床库欣综合征的患者，需要谨慎解读肾上腺静脉取血的结果。
肾上腺静脉取血术后建议密切观察患者的生命体征和一般情况。
肾上腺静脉取血主要并发症为肾上腺静脉破裂，表现为术中或术后出现持续性腹痛或后背部疼痛、恶心、呕吐、血压下降等，可通过肾上腺超声或CT等确诊。
若出现肾上腺静脉破裂，通常予以药物止痛、止血、补液等，保守治疗多可缓解。
肾上腺静脉取血还可能出现外周穿刺部位相关并发症，如股静脉血栓、穿刺部位血肿、动静脉瘘等。
对于多次穿刺才成功置管的患者，建议术后置管静脉行超声检查，若发现血栓等，应及时处理。
此外，患者术后可能因疼痛、情绪紧张、拔除鞘管等原因出现血管迷走神经反应，表现为突发血压降低、心率减慢等，当考虑患者出现血管迷走神经反应，应暂停操作，密切监测生命体征，予以补液扩容，必要时使用阿托品、肾上腺素等药物。
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主诉
患者，男，56岁，因“发现血压增高20年，乏力3周”入院。
现病史
患者20年前因头昏不适至当地医院就诊发现血压增高，诊断为“高血压病”，并予以替米沙坦40 mg qd＋氨氯地平片5 mg qd治疗，未正规监测血压，仍有间断头昏。5年前患者因车祸伤至当地医院就诊，查电解质提示低钾（具体不详），给予口服补钾后血钾恢复正常，出院后未监测血钾，无明显乏力不适。3周前患者无明显诱因出现全身乏力、肌肉痛，于当地医院查血钾1.9 mmol/L，予以补钾等治疗后好转（具体不详）。病程中患者无阵发性血压升高伴心动过速、慢性呕吐和腹泻。2周前患者为明确低钾原因于我院就诊，测血钾2.7 mmol/L，予以氯化钾缓释片1 g tid口服，调整降压药为多沙唑嗪4mg qd，门诊以“低钾血症”收入我科。患者本次发病以来食欲正常，精神睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
患者平素健康状况良好，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，5年前因车祸致右侧大腿膝关节上部截肢，右上肢骨折行内固定术。
家族史
否认家族性遗传病史。
查体
体温36.6℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压138/81mmHg，神清，库欣貌（—），心肺腹无明显异常。左下肢无水肿，右下肢膝关节及以下缺如。
辅助检查
立位血浆醛固酮449.0 pg/ml，血浆肾素0.6 μIU/ml，醛固酮/肾素比值801.8（pg/ml）/（μIU/ml）↑[Ref＜20.0（pg/ml）/（μIU/ml）]。
坐位盐水试验：输注后血浆醛固酮432.0 pg/ml↑（Ref＜80.0 pg/ml）。
血钾2.7 mmol/L↓（Ref 3.5～5.1 mmol/L），24 h尿钾93.0 mmoL/24 h。
肝肾功、血尿常规、皮质醇、ACTH、1 mg地塞米松抑制试验、儿茶酚胺代谢产物、心电图、心脏彩超均无明显异常。
肾上腺增强CT：右侧肾上腺体部结节，直径约11 mm，增强较均匀强化，平扫及增强CT值分别约18 Hu、46 Hu、53 Hu，考虑腺瘤可能，左侧肾上腺未见明显异常。
肾上腺静脉取血结果（顺序取血，非ACTH兴奋）
治疗方式
左侧肾上腺全切术
术后病理报告
左侧肾上腺皮质腺瘤
术后半年随访
本例患者表现为青年起病的高血压伴反复低钾，针对高血压伴低钾的原因，首先考虑原醛症可能。
为了使醛固酮和肾素检测更准确，在入院筛查前将降压药换为对醛固酮和肾素影响较小的多沙唑嗪，同时予以补钾治疗。
入院后完善血浆醛固酮/肾素比值和坐位盐水试验，均提示阳性，肾上腺增强CT提示右侧腺瘤可能，生化检测排除库欣综合征以及嗜铬细胞瘤，确诊原醛症。
由于不同类型的原醛症患者治疗方式不同，故而需要进一步接受分型检查。
根据《共识》，确诊为原醛症的患者有手术意愿且手术可行时推荐行肾上腺静脉取血，患者有肾上腺静脉取血指征，进而完成肾上腺静脉取血（非ACTH兴奋）辅助分型。
基于《共识》，选择指数≥2.0考虑肾上腺静脉插管成功，而该患者左侧选择指数＜2.0，故考虑左侧肾上腺静脉插管失败，因而不能通过优势侧指数进行判断。
根据《共识》，在一侧肾上腺静脉插管失败的情况下，可使用单侧指数联合CT进行优势侧判断：当单侧指数＞3.6且CT提示同侧肾上腺有10 mm及以上结节而对侧肾上腺正常，或单侧指数＜0.7且对侧肾上腺有10 mm及以上结节而同侧肾上腺正常时，考虑结节侧为单侧优势。
该患者右肾上腺静脉单侧指数为17.2，同时CT提示右侧肾上腺11 mm结节而左侧肾上腺正常，故考虑右侧肾上腺醛固酮分泌优势，行右侧肾上腺切除术。
患者术后6个月随访，血浆醛固酮/肾素比值和血钾恢复正常，提示生化完全缓解。
此外，患者右侧肾上腺静脉3次血样的检测结果可见，醛固酮的波动极大，第一次血样与第三次血样的醛固酮浓度相差近10倍，而皮质醇浓度较接近，若仅采集到第一次血样，则计算的单侧指数为3.4，达不到单侧优势的标准。
考虑到取血过程中，不同时间点采血测得的激素变异较大，可能导致依据不同血样进行结果判断得出不同的结论，《共识》中建议每侧肾上腺静脉应尽量采集2～3次血样进行检测。
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主诉
患者，女，69岁，因“发现血压升高20年，头昏1周”入院。
现病史
患者20年前于院外发现血压升高，诊断“高血压病”并予以降压治疗，病程中多次调整降压药，近3月使用硝苯地平缓释片20 mg bid＋培哚普利叔丁胺1片qd降压，未规律监测血压。自述病程中多次检测到低钾（具体不详），但无乏力、心悸，未进一步诊治和长期补钾，无阵发性血压升高伴心动过速、慢性呕吐和腹泻。1周前，患者因头昏就诊于忠县人民医院，测血压220/104 mmHg，血钾2.6 mmol/L，血浆醛固酮/肾素比值增高（具体不详），并调整降压药为多沙唑嗪4 mg qd＋地尔硫卓90 mg qd。现为进一步明确高血压病因就诊于我院，门诊以“原发性醛固酮增多症？”收入我科。患者本次发病以来食欲正常，精神睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
否认糖尿病病史，否认冠心病病史，16年前因左侧乳腺癌行手术切除术，术后病情稳定。
家族史
否认高血压家族史。
查体
温度36.7℃，心率82次/分，呼吸17次/分，血压 175/83 mmHg，神清，库欣貌（—），左胸部见长约15 cm手术疤痕，心肺腹无明显异常，双下肢无水肿。
辅助检查
立位血浆醛固酮198.0 pg/ml，肾素1.3 μIU/ml，醛固酮/肾素比值152.3（pg/ml）/（μIU/ml）↑[（Ref＜20.0（pg/ml）/（μIU/ml）]。
坐位盐水试验：输注后血浆醛固酮242.0 pg/ml↑（Ref＜80.0 pg/ml）。
血钾2.9 mmol/L↓（Ref 3.5～5.1 mmol/L），24 h尿钾50.8 mmol/L/24 h。
肝肾功、血尿常规、皮质醇、ACTH、1 mg地塞米松抑制试验、儿茶酚胺代谢产物、心电图、心脏彩超均无明显异常。
肾上腺增强CT：左侧肾上腺体部见低密度小结节影，大小约11 mm×10 mm，增强后轻度强化，右侧肾上腺未见明显异常。
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肾上腺静脉取血结果（顺序取血，非ACTH兴奋）
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术后病理报告：左侧肾上腺皮质腺瘤
术后半年随访
用药：硝苯地平30 mg bid
监测血压140～150/70～80 mmHg
血钾3.4 mmol/L↓（Ref 3.5～5.1 mmol/L）
药物洗脱后复查立位血浆醛固酮216.0 pg/ml，肾素3.2 μIU/ml,，醛固酮/肾素比值68.1（pg/ml）/（μIU/ml）↑[Ref＜20.0（pg/ml）/（μIU/ml）]
卡托普利抑制试验：服药后血浆醛固酮224.0 pg/ml↑（Ref＜110.0 pg/ml）。
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原醛症的准确分型对于患者选择正确的治疗方式、改善患者远期预后至关重要。而肾上腺静脉取血作为原醛症分型诊断的“金标准”，其规范化的操作以及准确的结果解读是分型判断的关键。临床实践中，应当选择有指征的患者实施肾上腺静脉取血，做好充分的术前准备，选择合适的手术方式，参照《共识》对取血结果进行仔细判断，以避免错误的分型诊断及治疗方式。
内分泌科主任医师、教授、博士生导师
主要研究方向：肾上腺疾病
中国医师协会内分泌代谢科分会青年委员、中华医学会内分泌分会罕见病学组委员
国家级人才、重庆市卫生健康领域国家级后备人才、重庆市十佳科技青年、重庆英才-青年拔尖人才、重庆市中青年医学高端人才
获中华医学会科技三等奖、重庆市科技二等奖
主持国家自然科学基金面上项目2项、重庆市杰出青年基金、重庆市中青年医学卓越团队等
以第一/通讯作者在Annals of Internal Medicine、JAMA Internal Medicine、JACC等发表SCI论文30余篇
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