房室阻滞（AVB）的心电图临床常见，AVB 是指心脏特殊传导系统的电活动从心房下传心室的过程中出现了传导延缓或传导中断的现象。

根据传统概念，房室阻滞分为不全性和完全性AVB，前者包括一度AVB，二度AVB 和高度AVB，而完全性AVB 又称三度AVB。

一. AVB 的心电图分类

人体心脏有着完整的特殊传导系统（图1），自主心电激动从窦房结发出后先激动心房，再经房室结、希氏束及浦氏纤维网传导，最终激动心室。心脏特殊传导系统任何部位的传导障碍均能引起房室阻滞（图2）。

1. 一度AVB

心电图PR 间期≥200 ms 时为一度AVB，其为房室间的电传导从正常变得延缓，此时房室之间不存在传导中断。传导延缓可能发生在房内、房室结、希氏束、束支、浦氏纤维网等，上述各部位出现传导延缓时都能表现为一度AVB。

2. 二度AVB

二度AVB 是指心房激动下传心室的过程中，多数能下传，仅少数传导中断使随后的QRS波脱落。根据二度AVB的特点及心电图表现又可分成：二度I型、二度II型AVB，2:1 AVB、高度AVB 等类型。

3. 三度AVB

三度AVB属于完全性AVB，即室上性激动完全不能下传激动心室。完全性AVB可发生在房室结或希浦系（希氏束-浦氏纤维网）。三度AVB时，窦性或其他室上性激动控制着心房而成独立节律，心室电活动则由阻滞部位以下的逸搏心律控制，此时房室的电活动呈完全性分离。

应用心导管记录希氏束电位的技术于1968年推出，成为应用广泛、价值极高的腔内电图。记录时要将电极导管的心电探查电极放在心腔内希氏束或邻近部位，进而能记录到希氏束除极的微弱电位，再经放大而成His或H波。记录时还需同步记录体表心电图做对照。结果：与体表心电图P波相对应的是A波（心房电位），与QRS波相对应的是V波（心室电位），与PR 段对应的是H波（图3）。

希氏束电图是诊断AVB及阻滞部位的金标准，其能确诊90%的AVB发生部位。

1. PA 间期

PA间期是指从同步记录的心电图P波起点到希氏束电图的A 波起点之间的间期（A波为低位右房的除极电位）。正常时PA间期25~45ms，延长时提示存在房内传导阻滞。

2. AH 间期

AH间期是指从希氏束电图A波的起点到H波起点之间的间期，其代表低位右房的电激动经房室结传导到希氏束的时间，故AH间期代表房室结传导时间。正常时45~140 ms，>140 ms为房室结传导阻滞（包括AV间期中断，即A波后无H波跟随）（图4A）。该部位交感和迷走神经分布丰富，使AH间期容易受自主神经兴奋性的影响，在患者同次电生理检查中，不同时间的AH间期可相差20~50 ms。

3. HV 间期

HV间期是指从希氏束电图的H波起点到心室的最早激动点（体表心电图QRS波的最早起点或希氏束电图的V波起点）。其代表希氏束近端到心室肌除极前的心电传导时间。正常时HV间期25~55ms，>55ms 为希浦系阻滞（包括HV 间期中断，即H波后无V波跟随）。与AH间期不同，HV间期不受或很少受自主神经兴奋性变化的影响（图4B）。

4. H 间期

H间期是指希氏束电图H波的自身持续时间，或当H 波分裂成H波和H'波时，H间期是指从H波的起点到H'波结束时的间期。正常时H波间期<20 ms，>25 ms为希氏束内阻滞。

根据希氏束电图记录的结果可将房室阻滞分成希氏束近端阻滞（包括房内阻滞和房室结阻滞）及希氏束内阻滞和希氏束以远阻滞。就临床意义而言，又将AVB分成房室结阻滞（AH阻滞）及希浦系阻滞（HV阻滞）两类（图4）。

AVB的程度与阻滞部位都是评价房室阻滞及严重度的指标，但就患者治疗的选择及对患者预后评估的重要性而言，阻滞部位的临床意义远比阻滞程度的意义更大。

1. 希浦系阻滞者更易发生三度AVB

希浦系阻滞与房室结阻滞相比，前者的病变重、阻滞的部位低，使一度和二度AVB伴希浦系阻滞的患者更易发生三度AVB，发生时患者血流动力学改变也严重，引发晕厥甚至心脏性猝死。图5为1例80岁女性患者的心电图，平素仅有一度AVB（PR间期370ms）及右束支阻滞（图5A），希氏束电图证实其HV间期105ms，存在严重的希浦系阻滞。随后不久患者发生了晕厥，心电图证实为三度AVB，心室率仅31bpm（图5B）。

因此相关专家共识指出，HV间期>100ms 时提示患者存在严重的希浦系病变，属于人工心脏起搏器的植入指证。还强调，伴希浦系（HV）阻滞的二度AVB患者的病情要比房室结（AH）阻滞的三度AVB患者更严重。

2. 逸搏节律点越低自律性越低

当患者发生三度AVB时，依据心脏的频率优势法则：心脏传导系统起搏点的频率从窦房结至心室依次减少。因此，发生完全性AVB后维持心室率的逸搏心律均起源于阻滞部位以下紧邻的起搏点。阻滞在房室结时，逸搏心律将起源于房室结阻滞的下部或希氏束近端；希氏束阻滞时，邻近希氏束分叉前的部位将发放逸搏心律；希氏束以远阻滞时，束支系统阻滞的远端将发放逸搏心律。而随逸搏节律点位置的高低，逸搏心律率的差别很大。

起源于房室结的逸搏心率多为40~55bpm，而起源于心室的逸搏心率常为30~40bpm，有时还能低于20bpm（图6），使希浦系完全阻滞患者的危险性明显增高。

此外，三度AVB时，还能根据逸搏心率推测逸搏节律点的位置，进而判断房室阻滞的部位。临床常以40~50bpm为界，逸搏心率>50bpm时bpm室结阻滞，逸搏心率<40bpm 时为希浦系阻滞。

3. 变时性评价

变时性是指人体运动或活动时，为满足机体代谢增加的需求，自主心律率能相应增加的一种生理功能。

换言之，心内的各种节律点除具有自律性外，还有变时性。这是指各种心律率均受交感或迷走神经的影响，心交感神经为心脏的加速神经，兴奋时心率增快，迷走神经是心脏的减速神经，兴奋时心率减慢。人体静息时因迷走神经占优势而控制着心率不快，而运动时，早期为交感神经兴奋性升高，随后迷走神经的兴奋性降低，两者都使运动时心率适应性升高。当人体运动时，自主心律率能充分升高而完全满足机体代谢增高的需求时称为变时性良好，相反，心率的增加不能满足机体运动的需求时为变时性不良。

相比之下，房室交界区的交感和迷走神经分布丰富，起源该部位的逸搏心律的变时性强，而束支与浦氏纤维网部位受迷走神经、交感神经的影响力低，变时性差（图6）。因此，希浦系发生三度AVB时，更低部位的逸搏心律的变时性差，心率递增不良，同时对提高心率的药物治疗反应也差，这使三度AVB伴希浦系阻滞患者的心室率低，变时性差，预后也差。

上述机制均使三度AVB伴希浦系阻滞患者的室性逸搏心率更缓慢，晕厥发生率高，预后更差。

如上所述，AVB患者阻滞部位的诊断要比阻滞程度更重要。诊断AVB的部位虽然希氏束电图是金标准，但其为有创性检查，受到检查设备、人员及住院费用等多种因素的限制。这使临床选择治疗时很少依靠希氏束电图记录的结果，其不属于常规检查。

近年来应用体表心电图诊断AVB部位已受到重视。其依据不同阻滞部位伴有的各种心电图表现及临床特征等进行阻滞部位的诊断，再根据阻滞部位选择不同的治疗。体表心电图将AVB部位分为房室结阻滞和希浦系阻滞，少数情况时，当特征性心电图证据充足还能做出希氏束阻滞的诊断。尽管心电图诊断阻滞部位的敏感性、特异性不及希氏束电图，但其敏感性和特异性尚属较高，又属无创检查，技术简单、应用方便，具有很高的临床实用价值。

1. 分析下传的QRS 波

不全性AVB（一度、二度、高度）患者的心电图的室波多为下传的QRS 波。

（1）下传QRS波的时限形态正常：

QRS波形态正常时，提示阻滞部位位于房室结或希氏束；其中90%阻滞在房室结，10%阻滞在希氏束；二度Ⅰ型AVB伴窄QRS波时，70%阻滞在房室结，30%阻滞在希氏束。

（2）下传QRS波增宽伴束支阻滞：

其临床存在两种情况：

①单层阻滞：此时患者仅存在着双侧束支水平阻滞，其中一侧为完全性阻滞，另一束支为传导缓慢，发生QRS波脱落时，是因传导缓慢的束支变为传导中断。因此，实际患者存在着双侧束支阻滞；

②双层阻滞：患者本身有房室结或希氏束阻滞，同时还伴有束支阻滞而形成双层阻滞（图8）。一度AVB伴宽QRS波时：45%阻滞在希浦系，22%阻滞在房室结，33%阻滞为混合阻滞；二度Ⅰ型AVB伴宽QRS波时：80%阻滞在希浦系，20%阻滞在房室结。

2. 分析逸搏心律的QRS 波

对于完全性AVB（三度AVB）患者，除早搏外，心室完全由逸搏心律控制，此时分析和观察逸搏性QRS波对阻滞部位的判断十分重要。

（1）三度AVB伴窄QRS波：55%阻滞在房室结，45%阻滞在希氏束。

（2）三度AVB伴宽QRS波：90%阻滞在希浦系，10%阻滞在房室结。

不同程度及不同类型AVB患者的各种阻滞部位的发生率明显不同，当伴有窄或宽QRS波时发生率又有明显的不同（表1）。

经心电图诊断AVB阻滞部位时，仔细分析和观察逸搏性QRS波的时限和形态十分重要，其能反映逸搏心律的起源部位，再根据逸搏心律的起源部位反向推导阻滞发生的部位。应用这种反推法诊断AVB 部位时，也能受到患者存在的双层阻滞的干扰与影响。

从图8看出，一度和二度AVB患者，单纯伴房室结或希氏束内阻滞下传的QRS波为窄QRS波。而伴有双层阻滞时，下传的QRS波为宽QRS波。

一度AVB时的房室传导并无中断，不存在QRS波的脱落，仅有房室传导的延缓而导致心电图PR间期的延长。传导延缓可单独发生在心房、房室结、希氏束和束支等，也可能同时存在两个部位的传导延缓。

一般认为，90%的一度AVB发生在房室结，10%发生在希浦系。另外，虽然一度AVB并不引起明显的血流动力学障碍，但阻滞部位位于希氏束以远时，同样对患者的预后有重要意义。换言之，存在希浦系病变的一度AVB患者（甚至隐匿性一度AVB），很可能突发二度和三度AVB而存在致命性危险（图4）。因此，及时检出希浦系阻滞十分重要。

一度AVB阻滞部位的诊断常依据以下几个特点。

1. PR 间期的长度

PR间期>200ms 为一度AVB心电图的诊断标准，当PR间期>300ms，甚至>400ms时则高度提示阻滞部位为房室结（图9）。反之，当一度AVB阻滞部位位于希浦系时，PR 间期值很少超过280ms。

一度AVB阻滞在房室结时可伴较长PR间期的机制是迷走神经对房室结传导时间有明显影响，因房室交界区有丰富的迷走神经分布，迷走神经兴奋性增加时将引起房室结传导发生功能性延缓，再加上本身存在的器质性AVB的改变，则产生PR间期的显著延长。此外，房室结是由交织成网而呈迷路样的纤维结构组成，可使传导本身就缓慢。而且，一度AVB患者房室结的相对不应期明显延长，窦性P波下传时容易落入相对不应期而传导延缓。

2. PR间期的稳定性

PR间期稳定是指在各种情况时，PR间期值不变化或变化小，提示受其他因素的影响小。相反，PR间期不稳定是指PR 间期受其他因素的影响大，使PR间期值变化较大。正常的HV间期或以延长的HV间期的特点是稳定，而正常AH间期或异常AH间期的特点为不稳定，因此诊断阻滞部位时要格外注意延长的PR间期是稳定还是不稳定，进而推导阻滞的部位。

当一度AVB伴PR间期易变、多变时，提示阻滞部位为房室结，尤其PR间期受窦性心率明显影响时更是这样（图10）。相反，一度AVB患者的PR间期相对固定而稳定时，则提示为希浦系阻滞，因其传导不受自主神经的影响。

图10为1例一度AVB患者的心电图，窦率从A图到C 图逐渐升高，从理论推导，窦率的增快将增加传导阻滞部位的负荷，应当出现PR间期的延长。

但图10却相反，其随着窦率增快PR间期反而逐渐缩短。引起这一反常现象的可能机制是从图A到图C 患者交感神经兴奋性逐步升高使窦率逐渐增快。

与此同时，交感神经兴奋性增高还使房室结传导加速使PR缩短，最终PR间期是延长还是缩短，取决于交感神经对窦房结与房室结作用强弱的对比，当对窦房结作用相对强时，将出现快频率依赖性PR间期延长，如果相反，则出现图10的快频率性PR间期的缩短。

此外，PR间期的稳定性还有另一种心电图表现，当一度AVB患者存在窦律不齐时，将引起心电图RP间期的变化，如果随后的PR间明显受到前RP间期的影响而变化时。则提示PR间期不稳定，则推导患者一度AVB的阻滞部位为房室结。因房室结（AH间期） 的不应期或PR间期常与前心动周期或RP间期呈反向变化，前RP间期越短则随后的PR间期越长，反之亦然，进而形成PR间期的多变与不稳定性表现（图11）。如果一度AVB的PR间期值相对固定而不受前RP间期影响时，说明患者的PR间期稳定，提示一度AVB患者的阻滞部位为希浦系。

3. 阻滞程度的变化

当一度AVB容易变为二度Ⅰ型AVB时，提示其为房室结阻滞，因原来存在的AH间期延长易受自主神经的影响而变为二度Ⅰ型AVB。相反，当一度AVB患者容易突然演变为二度Ⅱ型或三度AVB时，常提示为希浦系阻滞，说明患者原来存在希浦系严重病变，容易突然加重。

4. 是否伴束支阻滞

当一度AVB伴宽QRS波时，绝大多数为希浦系阻滞。伴有完全性左束支阻滞时，85%为希浦系阻滞，伴右束支及左前分支阻滞时，95%存在希浦系阻滞（图12），而伴右束支阻滞时，50%存在希浦系阻滞。

应当强调，当心电图存在明显的完全性束支阻滞时，即使心电图不存在一度AVB时，也要考虑患者存在HV间期的延长及隐匿性一度AVB（图13、图14）。

5. 对心率增快的反应

通过运动（快速步行、快速下蹲）或阿托品等药物提高窦率后，当原来的一度AVB得到改善或消失时为房室结阻滞，机制是交感神经的兴奋使房室结传导得到改善。相反，当窦率升高后一度AVB加重变为二度AVB时，提示为希浦系阻滞，因窦率的增加可使AVB阻滞部位的负荷加重，即希浦系的负荷加大，但因希浦系（HV间期）本身受交感神经的影响小，故窦率增快时可使阻滞程度加重。

二度房室阻滞部位的诊断和一度AVB相似，二度AVB也属于不完全性AVB，其多数心搏房室传导正常或延缓，仅少数心动周期房室传导发生中断。心电图表现为多数窦性P波（窦P）或其他室上性激动可下传激动心室，仅少数窦P 或室上性激动落入房室传导系统的有效不应期（ERP）使传导中断，引起QRS波脱落。

二度AVB可进一步分为Ⅰ型（文氏型）、Ⅱ型（莫氏型）、2:1AVB和高度AVB等。就阻滞部位而言又分成房室结和希浦系阻滞两种类型。

70%的二度Ⅰ型AVB的部位为房室结，30%为希浦系，而二度Ⅱ型AVB的部位几乎100%为希浦系，其中70%阻滞在希氏束以远，30%为希氏束内阻滞。因此，进行二度AVB部位的定位诊断时，当能明确其为二度Ⅱ型AVB时，几乎就已肯定为希浦系阻滞，相反，二度Ⅰ型AVB患者多为房室结阻滞。

1. 二度Ⅱ型AVB 的特点

讨论二度Ⅱ型AVB时，先应了解二度Ⅰ型和Ⅱ型AVB心电图形成的不同机制和房室传导系统不应期的各自特点（图15）。

从图15看出，二度Ⅱ型AVB 患者房室传导系统最显著的特点是ERP显著延长，同时相对不应期（RRP）缩短。因此，当房室传导系统的总不应期（ERP+RRP）比患者窦律PP周期更长时，肯定会有窦P落入显著延长的ERP而发生AVB。换言之，当窦P落入兴奋期时P波下传伴PR间期固定性延长或正常，又因其RRP很短，造成窦P几乎无机会落入RRP 引起PR间期进一步延长，而随后的窦P落入ERP时P 波被阻滞，其后无QRS波跟随，使一个莫氏周期结束。上述情况的发生使房室传导表现为全或无现象，形成PR间期固定性延长而伴QRS波脱落的心电图表现（图16）。

2. 希氏束内还是希氏束以远阻滞的鉴别

如上所述，二度Ⅱ型AVB的部位100%为希浦系，其中包括希氏束以远和希氏束内阻滞二种，凭借心电图特征鉴别两者有时困难。因希氏束以远包括左束支、右束支、分支及浦氏纤维网，使两者鉴别的关键是二度Ⅱ型AVB心电图中QRS波的宽窄，P波下传伴窄QRS波且形态正常时，提示患者希氏束以远不存在传导异常而诊断阻滞部位为希氏束内（图17）。当P波下传伴宽QRS波，或呈左束支阻滞，右束支伴左前分支阻滞、或右束支阻滞时，则高度提示阻滞部位为希氏束以远（图18）。

二度AVB的研究表明，二度Ⅰ型与Ⅱ型的发生比例约8 : 2。二度Ⅰ型AVB多见的原因与不少患者属于迷走神经张力过高引起功能性二度房室结阻滞有关。临床很多明显健康人的Holter 检查显示，夜间迷走神经张力较高时，随着窦律变慢的同时可出现二度Ⅰ型AVB。说明患者张力较高的迷走神经不仅使窦房结的自律性下降，还使房室结的传导功能下降，最终出现了一过性的二度Ⅰ型AVB。

二度Ⅰ型AVB的心电图特点与传导系统不应期的改变相关，此时患者的RRP显著延长，心脏电激动在处于RRP心肌组织内的传导将变得缓慢。另外，处于RRP的心肌组织从RRP之初到RRP之末，心肌组织的兴奋性将从0%逐渐升高到100%。而兴奋性越低的心肌组织传导性越差，兴奋性越高者传导速度较快。当窦律PP周期稳定而不变且短于房室传导系统总不应期时，一定会有窦P落入RRP引起PR间期延长，其必然使下一心动周期中的RP间期缩短。结果，随着PR间期的逐渐延长将伴RP间期的逐渐缩短（PR与RP呈反变规律），最终当窦P落入房室传导系统的ERP时下传中断，QRS波脱落，一个文氏周期同时结束。

二度Ⅰ型AVB的部位90%为房室结，10%为希浦系，极少数病例阻滞在希氏束以远。因此，对二度Ⅰ型AVB部位的诊断要比二度Ⅱ型AVB更复杂，常可参考下述诊断线索。

1. 最大PR 差值

二度Ⅰ型AVB 的心电图特征：

①PR间期逐渐延长；

②RR间期逐渐缩短，直到QRS波脱落；

③含有QRS波脱落的RR间期<2倍的基础RR间期。

所谓最大PR差值是指在一个完整的文氏周期中最长的PR间期与最短PR间期之间的差值。其中，最短的PR间期常是QRS波脱落后第一个窦P下传的PR间期，而文氏周期中最长的PR间期常出现在QRS波脱落前的心动周期（图19）。在房室结阻滞引起的二度Ⅰ型AVB时，其PR间期逐渐延长的周期多，最大的PR差值也大。

而希浦系阻滞引起的二度I型AVB却不同，其ERP显著延长，RRP缩短。这使窦P落入兴奋期时正常下传（或延长），落入RRP时传导延缓（PR略有延长），窦P落入ERP时下传阻滞，QRS波脱落。结果造成希浦系阻滞引起二度Ⅰ型AVB有其明显特点：

仅很少的窦P有机会落入RRP使PR间期出现有限的延长，而窦P落入ERP时发生阻滞，QRS波脱落，文氏周期完成。上述过程则形成希浦系阻滞引起二度Ⅰ型AVB时，PR间期延长的最大差值小。

因此，对二度Ⅰ型AVB部位的诊断则有最大PR差值的标准。房室结阻滞时最大PR差值相对大（>100ms），希浦系阻滞时该差值小（<100ms），当差值<50ms时更支持希浦系阻滞（图20）。图20患者文氏周期下传的最短PR间期250ms，最长PR间期320ms，最大PR差值为70m（差值<100ms），提示其阻滞部位为希浦系。

2. 最大PR 递增值

二度Ⅰ型AVB还有另一特点，在PR间期逐渐延长过程中，最大PR递增值常出现在QRS波脱落后的第二个心动周期（图21）。这是因QRS波脱落后第一个窦P下传时，前RP间期较长而使房室结不应期得到充分恢复，窦P落在房室结兴奋期下传时，使PR间期正常或相对最短。而第2个窦P将落入房室传导系统的RRP使PR间期延长，与第1个PR 间期相比该PR间期的递增值大，造成文氏周期中最大PR递增值出现在QRS波脱落后第2 个窦性周期。

如图21所示，图中第1个PR间期210ms，第2个PR间期310ms（递增值100ms），第3个PR间期350ms（递增值40ms），随后第4个P波下传阻滞。因此，其最大PR递增值出现在QRS波脱落后的第2个窦性周期。这种情况常出现在房室结阻滞引起的文氏周期中，而希浦系阻滞时的PR间期相对稳定，使不同心动周期PR间期延长量也相对稳定。

3. QRS波时限

二度Ⅰ型AVB部位的诊断与下传QRS波的宽窄时限相关，下传为窄QRS波时，提示阻滞部位为房室结（图22），伴宽QRS波时（呈左或右束支阻滞），提示阻滞部位为希氏束以远。伴有束支阻滞的二度Ⅰ型AVB患者，经希氏束电图证实绝大多数患者的阻滞部位为希氏束以远（图23）。

从上文可知，心电图诊断二度AVB部位时有两个关键点，先确定其为Ⅰ型还是Ⅱ型二度AVB，其次观察下传的QRS波是窄是宽。当下传的QRS波增宽（≥120ms）或呈左束支阻滞、右束支阻滞伴左前分支阻滞等都提示为希浦系阻滞。

需要注意，当二度AVB患者同时伴有束支阻滞时（双层阻滞），应用QRS波时限及形态判断阻滞部位的方法将受到严重影响，所庆幸的是双层阻滞的患者仅为少数。

二度AVB除Ⅰ和Ⅱ型外，还有房室2:1传导的类型，这种情况时房室结与希浦系阻滞的发生率分别为30%和70%。

对这种特殊形式的二度AVB常不能区分是Ⅰ型还是Ⅱ型，需做更长时间的心电图记录，当房室传导比例一旦变化，则可明确其为Ⅰ型还是Ⅱ型，随后再经QRS波时限与形态等标准进行阻滞部位的诊断。

二度2:1 AVB部位的诊断依据见表2。

在2:1 AVB部位的诊断中，QRS波时限与形态十分重要，伴宽QRS波时常为希氏束以远阻滞，伴窄QRS 波时多为房室结或希氏束内阻滞（图24）。

当患者下传的PR间期>300ms提示阻滞部位为房室结，而PR间期<160ms提示为希浦系阻滞，当PR间期在160~300ms之间时无特别提示。

2:1 AVB的部位为希浦系时，其病变不仅为器质性而且病变常严重而弥散，这种患者很可能突发三度AVB（图25）。相反，当2:1AVB的部位为房室结时，其病理改变程度难以评估，可能为器质性，也可能为功能性，发生三度AVB的可能性不好预测。

AVB患者阻滞部位的诊断中，除分析心电图特征外，还有几种无创检查可协助诊断。

（1）运动试验：

运动可采用快走、连续下蹲及普通的平板或踏车试验使心率增快。运动开始时先为交感神经兴奋性增强，随后为迷走神经兴奋性下降，两者变化都使心率增快。交感兴奋的作用不仅在窦房结，使窦律加快，同时还使房室结传导加快。而交感神经对希浦系的作用弱，可视为无明显作用。因此，窦律的明显增高，将给AVB的部位增加负荷。当阻滞在房室结时，交感神经的兴奋和迷走神经的抑制都使房室结传导阻滞改善。而阻滞部位为希浦系时，更多的窦P从房室结下传到希浦系，负荷的增大可使原来的AVB加重（图26）。因此，运动试验的结果可协助判断阻滞的部位。

文献认为，2:1 AVB的部位70%为希浦系，其中20%位于希氏束内，50%为希氏束以远。在一定情况下，根据心电图特点还能做出两者的鉴别。从图26看出，该2:1 AVB患者运动试验窦律提高后AVB 加重，提示AVB的部位为希浦系（运动使窦P从100bpm升高到150bpm，而房室传导从2:1加重为3:1）。

结合表2 标准可进一步分析：

①根据QRS波形态：伴窄QRS波多为房室结阻滞，伴宽QRS波多为希浦系阻滞，本例伴窄QRS波支持房室结阻滞；

②运动试验反应：运动后AVB改善支持房室结阻滞，AVB恶化支持希浦系阻滞，本例因传导恶化支持希浦系阻滞。显然，应用上述标准对该患者阻滞部位的判断出现了矛盾。但这种矛盾结果完全符合希氏束内阻滞的特点，故图26患者的阻滞部位应当诊断为希氏束内，这种情况占2:1 AVB的17%~20%。

（2）阿托品试验：

阿托品可降低心迷走神经的兴奋性使窦律增加，同时阿托品还加快房室结传导，使更多的窦P能经房室结下传使AVB改善。如阻滞部位为希浦系，阿托品可使原来存在的希浦系阻滞部位的负荷增加，使AVB加重。因此，阿托品试验时，AVB改善者为房室结阻滞，AVB加重者为希浦系阻滞（图27）。图27患者给予阿托品后AVB加重，诊断为希浦系阻滞。

按压颈动脉窦试验是用手指按压患者一侧的颈动脉窦，手指按压的机械力可模拟患者血压升高而兴奋该部位的压力感受器（图28），进而引起减压反射（图29）。减压反射时心迷走神经的兴奋性增强，使窦律减慢，使房室结传导功能下降，但两者相比，其对房室结的作用大，所以按压颈动脉窦能有效终止房室结依赖性室上性心动过速（图28）。此外，其能使房室结阻滞引发的二度AVB加重。相反，当二度AVB的部位为希浦系时，由于窦律的减慢，减轻了阻滞部位的负荷而使AVB改善（图30）。

因此，按压颈动脉窦试验可协助AVB部位的诊断。

高度AVB属于最严重的不完全性AVB，阻滞程度更为严重，使房室传导＞3:1。诊断时还要排除三度AVB，需要确认心电图确实存在窦P 下传夺获心室的情况。

应当强调，高度AVB介于二度和三度AVB之间，因AVB程度的增加使逸搏性QRS波频繁出现，有利于逸搏性QRS波的分析，同时还存在一定数量的窦P 下传夺获心室，故容易分析房室下传的QRS波，使心电图诊断阻滞部位有了更多线索，使诊断变得容易。

下面通过图31 的分析说明该诊断思路。

图31 的患者男、78岁，平素心电图仅有完全性左束支阻滞，本图为患者突发晕厥后意识恢复时的心电图。6个肢体导联同步心电图清楚显示存在着连续三个窦P不下传，图中红箭头指示窦P夺获的QRS 波，故本图确诊为高度AVB，并分析如下。

1. 逸搏心律的QRS 波

图中蓝箭头指示逸搏性QRS波，其时限增宽为130ms，频率仅30bpm，故诊断其起源部位为希氏束以远，进而推断患者阻滞部位为希浦系。

2. 房室下传的QRS 波

图中红箭头指示窦P夺获的QRS波，其时限135ms 伴完全性左束支阻滞，又因PR间期正常且稳定，故诊断患者存在希浦系病变及阻滞。

3. 其他分析

高度AVB发生时，其夺获心室的PR间期仍属正常（160ms）。

以上三个特点均符合希浦系阻滞的心电图特点。

综上分析，本例患者可确诊为希浦系阻滞。因此，高度AVB部位的诊断有着更多线索，诊断相对更易。

三度AVB是指房室间的传导完全中断，室上性激动完全不能下传夺获心室，此时一定存在着完全性房室分离。三度AVB时，心房电活动由窦性或其他室上性心律控制，心室电活动则由阻滞部位以下的逸搏心律控制。希氏束电图检查表明，三度AVB的部位可为房室结、希氏束内或希氏束以远。当阻滞部位为希氏束以远时，逸搏性QRS波的时限将增宽，频率较慢。而阻滞部位为房室结或希氏束内时，逸搏性QRS波时限不增宽，心率相对快。根据体表心电图的这些特点，诊断三度AVB的部位相对容易。

三度AVB时逸搏性QRS 波的宽窄与形态取决于逸搏心律的起源部位。阻滞部位为房室结时，逸搏心律点位于房室交界区内，除非同时还存在束支阻滞，否则QRS波时限正常（图32）。当阻滞部位为希浦系时，则逸搏心律常起源于心室，逸搏性QRS波宽大畸形（图33）。所以，三度AVB伴窄QRS波且频率较快时，提示阻滞部位为房室结，反之阻滞部位为希浦系。

除观察逸搏性QRS波时限及心室率外，还要注意三度AVB是否伴有室房逆传，一旦确认存在室房逆传则提示前传阻滞部位为希浦系（表3）。资料表明，三度AVB伴有室房逆传时，其前传阻滞的部位均为希浦系（图34）。

近年来，不论专家共识还是相关指南都一致强调，对于AVB患者，阻滞部位诊断的重要性远远高于阻滞程度的重要性，其对患者治疗的选择、预后的评估也十分重要。这意味着，凡伴有希浦系阻滞的一度或二度AVB患者的预后要比二度I型AVB及房室结阻滞引起的三度AVB的患者更差，因其发生完全性AVB伴晕厥或心脏性猝死的概率更高，需要临床医生高度重视。

体表心电图对AVB部位的诊断方法，因属无创、技术简单、方便实用，诊断的敏感性和特异性较高，故有重要的临床应用价值。临床和心电图医生都应熟练掌握其诊断理念及心电图标准，以便临床实践中精准应用。

作者：北大人民医院 郭继鸿   

来源：朱晓晓心电资讯