背景：全球甲状腺癌的发病率正在增加，甲状腺乳头状癌（PTC）占所有甲状腺癌的90%以上，其中直径≤1 cm的甲状腺乳头状微癌（PTMC）增加最为显著，约占PTC新病例的一半。对于低危PTMC患者，AS被认为是IS的一种替代方法。然而，关于中国患者的风险和益处的证据有限，很难在AS和IS之间做出决定。在该研究中，采用超声和/或FNAB来筛查直径≤1cm高度可疑的甲状腺结节（依据2015年ATA超声恶性危险分层或若做了FNA则病理为Bethesda III-VI类）患者，并通过比较肿瘤预后、不良事件和生活质量来评估AS和IS的利弊。该研究旨在为中国的临床决策提供依据。

方法：本研究前瞻性地纳入了2017年1月至2022年4月在北京协和医院（PUMCH）收治的485例接受AS以及331例同期接受IS治疗的直径≤1cm高度可疑的甲状腺结节患者。排除标准如下:甲状腺外侵犯、靠近关键结构、临床淋巴结转移（LNM）或远处转移（DM）、甲状腺癌手术史、拒绝提供知情同意、无法坚持长期监测、甲状腺癌家族史（2名诊断为甲状腺癌的家庭成员）及精神病史。所有患者均由同一位医生（XY Li）治疗。比较两组患者的肿瘤结局、不良事件和生活质量，每六个月随访。

结果：IS组和AS组的肿瘤结果同样良好。IS组暂时性声带麻痹（VCP）和暂时性甲状旁腺功能减退的发生率明显高于AS组（2.7%vs0.2%，p＝0.002；13.6%vs1.9%，p<0.001）。与AS组相比，IS组接受激素替代治疗的患者明显更多（98.4% vs10.9%，p < 0.001），颈部瘢痕的发生率明显更高（94.3% vs9.1%，p < 0.001）。在早期阶段，生活质量问卷在声音、喉/口、手术瘢痕三个项目上存在显著差异，IS组抱怨较多。然而术后一年或一年以上，IS组主要抱怨是手术瘢痕。在485例选择AS的患者中，45例（9.3%）在中位随访45.2个月后接受了延迟手术，其中11例（2.3%）患者肿瘤增大3mm, 6例（1.2%）患者出现新的LNM。延迟手术（28例，5.8%）最常见原因是患者偏好的改变。

结论：在中国，AS可以达到与IS相似的短期治疗效果。由于该方法可以减少不良事件的发生，实现更好的生活质量，因此AS对于高度可疑的甲状腺结节患者是一种可行的选择。

背景：主动检测（AS）已被采用作为低危PTMC患者立即手术的替代方法。虽然部分患者在AS期间接受了手术，但关于AS后延迟手术的手术和临床结果的信息很少。本研究旨在通过一项多中心前瞻性队列研究，研究低危PTMC患者根据治疗方案（立即手术[IOP]与主动监测后的延迟手术[DOP]）的手术和临床结果。

方法：在2016年6月至2020年1月期间，在韩国3家三级医院进行了一项包括1177例主动监测低危PTMC患者的多中心前瞻性队列研究（MAeSTro）。纳入经细针穿刺/芯针活检诊断为PTMC的18岁及以上患者。这些患者被自我分配为AS或IOP，755例（64.1%）患者选择了AS，422例（35.9%）患者选择了IOP作为其初始治疗选择。在AS期间，如果有疾病进展的迹象或患者的选择发生了改变，患者就接受手术。比较IOP组和DOP组患者的手术和临床结果。

结果：共有516例患者接受了手术，IOP组384例（74.4%），DOP组132例（25.6%）。与IOP组相比，DOP组与更大的肿瘤大小（P=0.002）、更高的淋巴浸润率（P=0.002）和多灶性（P=0.008）显著相关。然而，甲状腺全切除术的比率、术后甲状旁腺功能减退和声带麻痹率在两组间差异无统计学意义（P= 0.283、P=0.184和P=0.284）。在DOP组的132例患者中，有39例（29.5%）患者出现疾病进展。有疾病进展的DOP组的淋巴结转移率（P=0.021）和放射性碘治疗（P=0.025）显著高于无疾病进展的DOP组。 

结论：结果表明，IOP组和DOP组的甲状腺切除术的程度及术后并发症无差异，AS可能被认为是低危PTMC患者的一种替代治疗选择。然而，DOP组的不良病理特征明显高于IOP组。此外，在DOP组中，因疾病进展而接受手术的患者的淋巴结转移率和放射性碘治疗率较高。因此，需要长期随访来评估肿瘤预后，包括复发和死亡率。

综上：1、低危PTMC肿瘤生长缓慢，具有良好的长期生存率和低复发率，具有无痛的生物学特征，癌症特异性生存率约为100%，预后较好。

2、接受AS或IS的PTMC患者的长期肿瘤预后相似，> 0.5 cm高度可疑的甲状腺结节患者更倾向于IS，而＜0.5 cm高度可疑的甲状腺结节患者更倾向于AS。

3、AS与IS肿瘤预后相似，且能减少不良事件的发生，实现更好的生活质量，可作为低危PTMC患者的一种替代选择。

4、即使在AS期间发生了疾病进展，立即手术与延迟手术在甲状腺切除术程度和术后并发症方面无差异，延迟手术不会导致更糟糕的结果。但是延迟手术组的不良病理特征可能会升高，仍需要长期随访，来进一步评估复发和死亡风险。

后记：2023年欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）内分泌工作组发表了关于低风险微小乳头状甲状腺癌患者的管理和共同决策的立场文件。该文件指出，尽管目前多是回顾性，或前瞻性非随机的观察性试验，证据仍较弱，但对低危PTMC的主动监测、微创治疗可能成为立即手术治疗的良好替代方案。此时与患者仔细讨论这些可选方案，让患者参与决策的过程至关重要。未来需要前瞻性研究确定患者和医生的需求和偏好，以及在微小PTC患者的日常管理中实施共同决策（SDM）的可行性。

参考文献

1.Miyauchi A, Ito Y, Fujishima M, et al. Long-Term Outcomes of Active Surveillance and Immediate Surgery for Adult Patients with Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: 30-Year Experience. Thyroid. 2023 May 29. Epub ahead of print.  

2.Liu C, Zhao H, Xia Y, et al. Active surveillance versus immediate surgery: A comparison of clinical and quality of life outcomes among patients with highly suspicious thyroid nodules 1 cm or smaller in China. Eur J Surg Oncol. 2023 Apr 25:S0748-7983(23)00476-6.  

3.Hwang H, Choi JY, Yu HW, et al. Surgical Outcomes in Patients With Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma from MAeSTro Study: Immediate Operation Versus Delayed Operation Following Active Surveillance A Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Surg. 2023 Mar 13. Epub ahead of print.  

4.Koot A, Soares P, Robenshtok E, et al. Position paper from the Endocrine Task Force of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) on the management and shared decision making in patients with low-risk micro papillary thyroid carcinoma. Eur J Cancer. 2023 Jan;179:98-112.  

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