200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂干预的首要靶点，有效降低LDL-C水平，对经皮冠状动脉介入（PCI）术后血脂达标，降低PCI术后患者心血管不良事件（MACE）的复发至关重要。
本期我们有幸邀请到复旦大学附属中山医院刘媛博士为我们分享1例PCI术后血脂管理快速达标案例，并让我们跟随复旦大学附属中山医院张峰教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在患者血脂管理中的应用潜力，为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降低MACE事件发生风险提供新的启示。
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院心内科
长期从事心力衰竭、冠心病、高血压、心律失常等疾病的诊治
参与多项国家自然科学基金、上海市卫健委、复旦大学等多项国家及省部级课题
在国际和国内学术期刊上发表多篇论文
刘媛博士病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，59岁，于2024年2月26日入院。
主诉：反复活动后胸闷气短3年。
简要病史：患者2021年开始出现反复活动后胸闷、气短。2022年开始症状逐渐加重，表现为快走20分钟左右即气喘，否认胸痛，心悸等不适，未就诊。2024年2月20日至外院体检，行冠脉CTA提示“LAD近段及LCX近段重度狭窄，RCA远端夹层可能”。于2024年2月22日至我院门诊，心电图提示“1. 窦性心律；2. T波改变（T波在I、avL导联低平）”。心超提示“升主动脉增宽；LVEF 64%”。患者为进一步治疗收入我科。患病以来精神、食欲、二便可，体重无明显变化。
既往史：有高血压史10年，最高160+/100+ mmHg，口服缬沙氨氯地平治疗，血压控制在130/80 mmHg左右。有2型糖尿病病史7年，多格列艾汀+司美格鲁肽治疗，平日空腹血糖8-9 mmol/L，餐后12 mmol/L。两年前体检发现胆固醇偏高，未药物治疗。糜烂性胃炎4-5年，现服伏诺拉生治疗。
个人史：吸烟30余年，2包/天。饮酒10+年，每天饮白酒约500 ml。否认食物、药物过敏史。
辅助检查
体格检查：T 36.2℃，P 71次／分， 20次／分。BP 117／64 mmHg。神志清晰，精神尚可，体型正常，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，正常步态，无特殊气味，应答流畅，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。头颅无畸形，无倒睫，听力正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润光泽。颈两侧对称，甲状腺未及，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，心前区无隆起，心界不大，心率71次／分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，足背动脉搏动可，神经系统检查阴性。
实验室检查（2024.2.26）：
血常规：Hb 151 g/L，WBC 7.64*109/L, N% 61.1%；肝功能：ALT 18 U/L，AST 19 U/L；肾功能：Cr 71 umol/L，UA 337 umol/L；血糖：FBG 7.5 mmol/L，HbA1c 7.2%；血脂：TC 6.74 mmol/L，TG 3.03 mmol/L，LDL-C 4.34 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L，NHDL-C 5.72 mmol/L；心肌酶：cTnT 0.007 ng/mL，CK-MB 12 U/L；NT-proBNP: 16.1 pg/mL；CRP＜5.0 mg/L
心电图：1. 窦性心律；2. T波改变
心脏彩超：升主动脉增宽，LVEF：64%。
颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成
冠脉造影（2024.02.27）：左主干未狭窄。前降支近段90%狭窄伴钙化，可见斑块破裂征象，中段狭窄40%，第一对角支细小，开口及近段狭窄90%，第二对角支粗大，近中段弥漫性狭窄80-90%。左回旋支相对细小，中段狭窄50%，远段弥漫性狭窄95-99%。右冠近段狭窄60%伴斑块破裂征象，近中段狭窄40%伴钙化，中远段狭窄20-30%，左室后支弥漫性病变，狭窄70-80%，后降支弥漫性病变，狭窄70%。
介入治疗情况：于前降支近段、第二对角支近中段、右冠近段各植入支架一枚。
出院诊断：1. 稳定型心绞痛 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3. 高血压2级（极高危组）4. 2型糖尿病 5.颈动脉斑块形成 6.糜烂性胃炎 7.高胆固醇血症
治疗经过
出院药物治疗方案：吲哚布芬联合氯吡格雷抗栓，比索洛尔联合缬沙坦氨氯地平控制血压，雷贝拉唑治疗胃溃疡，多格列艾汀联合司美格鲁肽管理糖尿病，瑞舒伐他汀（10 mg qn）联合英克司兰（284 mg iH）调脂。治疗后随访，未见不良反应，血脂结果如下表所示：
专家简介
张峰教授
复旦大学附属中山医院
医学博士，心内科主任医师，教授，博士生导师
国家冠心病介入诊疗技术培训基地导师
中国医师协会心血管医师分会青年委员会副主任委员
中华心血管病学会腔内影像和生理学组委员
中国医促会胸痛分会腔内影像学组委员
长期从事心血管病临床诊治工作，擅长各种冠心病介入诊疗技术
迄今作为主要术者参与冠脉介入诊疗手术万余台，近年来作为第一术者实施冠心病介入诊疗手术1500余台/年
作为项目第一负责人先后主持“国家自然科学基金”等各级科研项目10余项
作为第一或通讯作者发表科研论文40余篇，其中SCI收录论文30余篇，总影响因子超过150分
作为主要完成人获得上海市科技进步一等奖2项、教育部科技进步一等奖1项和中华医学科技奖三等奖1项，并获得2011年上海市明治生命科学奖优秀奖
先后入选“上海市青年科技启明星人才计划”、“上海市杰出青年医学人才计划”、“上海市卫生系统优秀青年人才计划”等多项人才计划
2017年获上海市卫生系统青年人才的最高荣誉奖——银蛇奖
这是一例有反复缺血症状3年的中年男性患者，合并了高血压、糖尿病及高胆固醇血症，有吸烟、饮酒等不良嗜好，造影结果也提示其冠脉有较为严重的三支病变，并植入了冠脉支架。根据《中国血脂管理指南（2023年）》(以下简称《指南》)，该患者属于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）二级预防中的极高危人群[1]。
《指南》指出LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，根据指南中降脂靶点的目标值，该患者的LDL-C建议控制在＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%（I A）。由于该患者的基础LDL-C水平为4.34 mmol/L，而中等强度的他汀类药物（中国人降脂治疗的首选策略）的LDL-C降幅约为25%-50%，因此，该患者他汀类单药治疗较难达标，建议其初始即选用联合治疗方案。目前他汀联合PCSK9抑制剂的降脂效果及其对MACE复合终点的相对风险的降低已经由多项大型RCT研究所证实（FOURIER研究、ODYSSEY-OUTCOMES研究等）。
英克司兰是一类靶向PCSK9蛋白的小干扰RNA药物，研究表明，其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年。增加患者治疗的依从性为其主要优势。全球三项大型III期临床研究（ORION-9/-10/-11）显示[2-4]，英克司兰治疗18个月，能够长久平稳地降低LDL-C，降幅可达50%以上。2023年美国心脏病学学会（ACC）大会公布英克司兰7项研究汇总安全性分析结果表明，超3500例使用患者，最长达5年，总体安全耐受性良好[5]。在临床血脂管理中，可根据患者情况，选择英克司兰单用（他汀类药物不耐受或禁忌者）或与他汀类等降脂药物联合使用，以强化降脂效果。
在与本病例患者充分沟通的情况下，选择了瑞舒伐他汀联合英克司兰的治疗方案，在3个月随访及英克司兰加强治疗时，该患者的LDL-C从4.34 mmol/L降到了1.12 mmol/L，降幅为74.2%，达到了《指南》要求的靶目标值，患者也无不良反应主诉，验证了英克司兰在降脂方面的优异疗效和安全性。
在后续随访治疗中，会定期对该患者进行血生化的监测。此外，对于联合降脂治疗后LDL-C极低的患者，也需进一步探讨其药物调整方案，以及LDL-C控制是否有治疗下限和安全性的问题。
随着英克司兰在国内获批上市，为中国ASCVD患者提供了更多有效的治疗选择，以更好实现血脂达标。小干扰RNA药物为有效降低靶基因的表达开辟了新的途径，相信在良好安全性的基础上，未来将在血脂管理领域占据重要地位。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(3) : 221-255.
[2] Raal FJ, Kallend D, Ray KK, et al. Inclisiran for the Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1520-1530.
[3] Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1507-1519.
[4] R Scott S Wright. Efficacy and Safety of Inclisiran According to Age: A Pooled Analysis of Phase III Studies (ORION 9, 10 and 11). Presented in 2020 AHA.
[5] Wright RS, et al. Pooled safety analysis of Inclisiran in 3,576 patients with approximately 10,000 person years of exposure from 7 trials. Presented at ACC 2023 meeting. 910-06.
审批码LEQ0031597-74470，有效期为2024-09-26至2025-09-25，资料过期，视同作废
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017