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例3
脑干出血(急性期)
【病史摘要】
女性，66岁。头痛、不能行走4小时，伴神志不清。
【CT征象】
平扫示脑桥区类圆形高密度灶，密度均匀，边界清楚，并向右侧小脑脚延伸(图3-3-3A、B)。
【重要征象】
脑干团块状高密度。
【CT拟诊】
①脑干出血(急性期)。②血管畸形伴出血。③胶质瘤伴出血。
【最终诊断】
脑干出血(急性期)。
【评述】
脑干出血是脑出血的一种特殊形式，约占脑出血的10%;但相比其他部位出血，其起病急，病情凶险，预后差。其出血常源于脑桥的穿支动脉。脑桥内的血肿可向上累及中脑，甚至丘脑，血肿亦可破溃入第四脑内，但脑干腹侧面的脑池常不受累。CT检查不仅能显示脑干出血，而且CTA能区分是高血压还是血管畸形所致的出血，脑干肿瘤性出血较少见。
CT表现
①高分辨率CT可显示脑干内小灶出血，直接征象为脑干增粗，其中见结节状或斑片状高密度区，范围可大可小，常位于中脑和脑桥上部腹侧和中线旁；普通CT因受颅后窝骨伪影干扰和分辨率的限制，对小的脑干出血特别是脑桥以下的出血常难以显示。②间接征象为周围脑池变窄、消失。③脑干出血可破溃入脑室及脑池内。
鉴别诊断
①胶质瘤伴出血：脑干胶质瘤多见于低级别胶质瘤，出血相对少见，增强扫描肿瘤不强化或轻度强化。②血管畸形伴出血：多见于中年以下患者，CT平扫血肿周围常可见钙化影，增强扫描血肿边缘见畸形迂曲的强化血管影。
脑出血(血肿扩大高风险)
【病史摘要】
男性，66岁，半天前突发行走不稳，四肢无法活动，恶心呕吐，小便失禁。
【CT征象】
CT平扫显示左侧脑室旁及半卵圆中心团块状高密度影，周围亦可见散在多发结节状高密度影；右额顶叶低密度影(软化灶),邻近脑室牵拉扩大(图3-3-4A、B)。
【重要征象】
脑实质出血，“岛征”。
【CT拟诊】
左侧脑室旁及半卵圆中心脑出血(血肿扩大高风险)。
【最终诊断】
左侧脑室旁及半卵圆中心脑出血(血肿扩大高风险)。
【评述】
脑出血是卒中类型中预后较差的，发病1个月病死率为40.4%,1年病死率为54.7%。目前认为血肿扩大是唯一与脑出血预后高度相关而且有可能进行干预的潜在治疗靶点。造成血肿扩大的机制是由Fisher提出的“雪崩”机制，血肿周围经常出现一些新发断裂的小血管，这些继发损伤的小血管破裂出血进一步增加了血肿体积，即导致了血肿扩大的发生。
CT表现
平扫CT征象包括：(1)岛征：①存在≥3个分散小血肿，全部与主血肿分离。②存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连；小血肿形状应为清晰肉眼可见的圆形或椭圆形；其特异性约98.2%。(2)黑洞征：为血肿内低密度区(黑洞)被相邻高密度血肿完全包裹的现象，且需满足：①形状各异，但与邻近脑组织不相连。②有明显的分界。③血肿内两个密度区的CT值至少相差28HU;特异性约94.1%。(3)混合征：为同一血肿内混合存在相对低密度区和相邻高密度区的现象，且需满足①低密度区与高密度区之间有明显可被肉眼识别的分界。②血肿中两个密度区CT值至少相差18HU。③相对低密度区未被高密度区完全包裹，其特异性约95.5%。
增强CT的征象包括：
(1)点征：在增强扫描时发现血肿内的强化灶，提示血肿扩大，特异性约85%。(2)渗漏征：在增强扫描延迟期ROI内CT值较动脉期增加>10%的现象称为渗漏征，特异性约89%。
鉴别诊断
结合临床发病及治疗病史，以及充分认识特异的有预测价值的CT征象，对出血扩大预测评价诊断意义重大。
本文摘自《CT读片指南》
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