由于胃溃疡患者80%～90%存在Hp感染，十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%，因此Hp感染是消化性溃疡的常见重要病因。我国人群中的Hp感染率约为50%，但并不是所有Hp感染患者都需要进行根除Hp治疗。

根除幽门螺杆菌的指征具体见表1。

1.目前推荐铋剂四联疗法作为我国主要的经验性根除Hp的方案，即质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药。铋剂的主要作用是对Hp耐药菌株可额外增加30%～40%的根除率，且铋剂不耐药，短期应用的安全性高，治疗失败后的抗生素选择余地大。

具体方案见表2。

2.由于阿莫西林的抗Hp作用强，不易产生耐药性，不过敏者的不良反应发生率低，因此含阿莫西林的方案是根除治疗的首选。

3.上述方案中的第2项含有左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。

4.补救治疗是指Hp感染初治失败后接受的再次或多次根除治疗。补救治疗方案原则上不重复以前使用过的方案，如已使用克拉霉素或左氧氟沙星应避免再次使用，主要是这2种抗生素的耐药率高，影响根除效果。若重复应用甲硝唑，需优化剂量，可增至1600 mg/d；若前次治疗已使用优化剂量，则不应再次使用，建议至少间隔3～6个月再使用。

5.推荐经验性铋剂四联治疗方案的疗程为10或14天，并尽可能将疗程延长至14天，以提高根除率。

6.若患者对青霉素类药物过敏，则推荐如下抗生素方案组合。具体见表3。

7.对于抑酸剂，建议选择作用稳定、疗效高、受细胞色素P4502C19（CYP2C19）基因多态性影响小的PPI。同时也要注意行Hp根除治疗时的最适宜的pH（≥5）及维持时间（≥18小时）。

【处方】

性别：女      年龄：42岁

过敏史：有青霉素过敏性休克史。

临床诊断：胃溃疡（S期）（Hp+）。

处方内容：

奥美拉唑镁肠溶片    20 mg  b.i.d  p.o.（口服）

四环素片                0.5 g  b.i.d  p.o.

甲硝唑片                0.4 g  b.i.d  p.o.

【处方问题】遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。

【机制分析】①患者诊断为胃溃疡，Hp（+），有根除Hp治疗指征。②目前推荐铋剂四联疗法作为主要的经验性根除Hp的方案，四联方案因含有铋剂，具有更高的根除率。同时，四环素的剂量建议为500 mg t.i.d.，该处方中四环素的用量不适宜。③抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19基因多态性影响较小的 PPI可提高根除率，而奥美拉唑易受CYP2C19基因多态性的影响，因此不建议选用奥美拉唑。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。

【干预建议】①加用铋剂；②根除方案中，四环素的剂量建议为500 mg t.i.d.；③必要时可将奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。

【处方】

性别：男       年龄：25岁

既往史：既往体健，此次因“上腹部不适2天”入院，生命体征平稳，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(S₁期)，¹³C呼气试验(+)，目前普通饮食。

临床诊断：十二指肠球部溃疡。

处方内容：

0.9%氯化钠注射液    100 ml

注射用奥美拉唑         40 mg       b.i.d.  i.v. gtt（静脉滴注）

胶体果胶铋胶囊         200 mg     b.i.d.  p.o.

阿莫西林胶囊            1 000 mg  b.i.d.  p.o.

左氧氟沙星胶囊         500 mg     b.i.d.  p.o.

替普瑞酮胶囊            50 mg       t.i.d.  p.o.

【处方问题】遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。

【机制分析】①患者十二指肠球部溃疡，且¹³C呼气试验(+)，有根除Hp治疗指征；②该患者进行Hp根除治疗，从处方中提取信息，患者既往体健，推测其此次进行Hp根除治疗是首次根除，而由于左氧氟沙星在根除Hp中的耐药率很高，不推荐用于首次根除；③患者年轻，既往体健，不符合特殊类型溃疡，不推荐联合使用胃黏膜保护剂替普瑞酮；④该患者目前生命体征平稳，普通饮食，溃疡胃S1期，不推荐静脉使用PPI；⑤根除Hp治疗方案中，左氧氟沙星的剂量不适宜。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。

【干预建议】①询问患者确定是否为首次根除治疗，若是则不推荐使用左氧氟沙星，建议使用克拉霉素或四环素；②停用替普瑞酮；③将注射用奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的 PPI，且口服用药即可；④推荐左氧氟沙星胶囊的剂量为500 mg 1次/d或200 mg 2次/d。

来源：人卫药学（内容节选自《临床处方审核案例详解丛书——消化系统疾病》）