专家信息

姓名：崔朝勃      

医院：河北医科大学附属衡水哈励逊国际和平医院      

科室：重症医学科

崔朝勃，主任医师，教授，医学硕士。现任衡水哈励逊国际和平医院呼吸内科和重症医学科主任，河北医科大学硕士研究生导师，中华医学会河北省呼吸学会常委，河北省医师学会呼吸病学分会常委，河北省中西医结合呼吸分会常委，河北省重症医学分会副主任委员，河北省生理与危重症医学秘书长，衡水市重症学会主任委员，衡水市呼吸学会主任委员，衡水市呼吸及重症专业学科带头人，河北省新世纪“三三三”人才工程第三层次人选，河北省职业病鉴定专家，中国哮喘联盟成员，《国际呼吸杂志》编委。

患者信息

姓名：赵某

性别：男性

年龄：57岁

主诉：发热6天，喘憋、胸闷1天。

★病史

现病史   患者入院前6天无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴咽痛，于当地村卫生室给予口服退热药物治疗，效果差，仍间断发热，并出现咳嗽、咳暗红色血性痰，入院前1天患者出现喘憋、胸闷，不能平卧，就诊于衡水市某二甲医院，诊断为“肺部感染”，给予“美罗培南1.0g静滴q8h”抗感染治疗，患者症状仍进行性加重，为进一步诊治就诊于我院，以“肺部感染”收入我科。

既往史  糖尿病病史半年，口服“格列美脲1片次/日”，平素血糖控制在正常范围；高血压病史半年，血压最高150/90mmHg，口服“氨氯地平5mg1次/日”，血压控制于130~140/70~80mmHg左右，余无特殊。

★检查

查体

T37.2℃，P154次/分，R39次/分，BP192/115mmHg，经皮血氧饱和度（SPO2）58%（储氧面罩吸氧10L/min）。神清，重度喘憋貌，面色紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性音。心率154次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，约1~2次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

实验室检查

血气分析：pH7.44，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）37.7mmHg，血氧分压（PaO2）31.1mmHg（1mmHg=0.133KPa），碱剩余1.4mmol/L，动脉血氧饱和度（Sa02）61.9%，钾3.6mmol/L，钠136mmol/L，血糖9.0mmol/L，乳酸0.9mmol/L，氧合指数31.1mmHg。

血常规：白细胞（WBC）2.13×10⁹/L、中性粒细胞比率（NE%）77.9%、淋巴细胞比率（LY%）18.8%、全血C-反应蛋白（CRP）188.9mg/L、血沉（ESR）12mm/h。

血生化：ALT100U/L、AST182U/L、乳酸脱氢酶（LDH）814U/L、血淀粉酶537U/L、血肌酐143μmol/L、脂肪酶1233.6U/L、胰淀粉酶416U/L。

X光胸片如图1所示。

                       图1 2016年5月26日入院胸片

★初步诊断

根据发病特点，发病急，进展快，呼吸困难，严重低氧，氧合指数31.1mmHg，结合胸片表现，诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS，重度）。根据既往病史，诊断2型糖尿病、高血压1级（高危）。

★鉴别诊断

重症肺炎须与急性心功能不全鉴别，及时行心脏彩超，动态观察心电图变化，可鉴别；肺炎病因及病原学鉴别，行血、痰培养及咽拭子检测，以明确诊断。

★治疗

诊疗计划

1. 监测生命体征，镇痛镇静，有创呼吸机辅助通气，血流动力学监测；

2.送检病原学，明确病因，同时根据CAP特点经验性应用抗生素，覆盖病毒和常见细菌；

3. 密切观察其他脏器损伤情况，提供器官支持。

治疗过程

入院后立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸[P-A/C模式，预设呼吸频率26次/分，PC20cmH2O呼气末正压通气（PEEP）18cmH2O，吸入氧浓度百分比（FiO2）100%，指脉氧饱和度88%左右，目标潮气量450ml左右]，并经气管插管收集气道吸出物送检病毒学检查。同时予美罗培南1.0g静滴Q8h联合莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染、奥司他韦150mg鼻饲2/日抗病毒治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mgQ12h抗炎，人免疫球蛋白20g静滴1次/日增强免疫力、乌司他丁抑制炎症反应、生长抑素抑制胰酶分泌、胰岛素控制血糖，同时给予吗啡、咪达唑仑镇痛镇静。

★确定诊断

经省级疾控中心确诊为人感染H7N9禽流感重症病例。

★进一步治疗

2016年5月19日的气道吸出物RT-PCR检测回报H7N9禽流感病毒阳性，追问病史，患者发病前10天曾到过家禽养殖场，经省、市专家组联合会诊后，确诊为人感染H7N9禽流感重症病例[合并重度ARDS、感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）]。立即给予负压病房单间隔离、间断俯卧位通气、抗病毒方案改为奥司他韦（150mg鼻饲2次/日）联合帕拉米韦（600mg静滴1次/日），抗细菌方案调整为头孢哌酮舒巴坦（2.0g静滴Q8h）联合莫西沙星（0.4g静滴1次/日）。

多次复查影像学提示双肺渗出性改变明显好转（图2和3）每日监测H7N9病毒滴度呈明显下降趋势，帕拉米韦应用5天于2016年5月25日停用，2016年5月29日停用奥司韦。2016年5月30日、2016年5月31日连续两次送检气道吸出物回报H7N9病毒转阴，解除隔离。

                     图2 2016年5月19日胸片                           图3  2016年5月26日胸片

患者自入科至2016年5月17日晨06:00约20小时持续无尿，周身水肿，药物利尿效果差，复查血肌酐升至380μmol/L，ALT146U/L、AST310U/L、血淀粉酶705U/L、脂肪酶678.3U/L，均较前明显升高，出现MODS。立即行床旁血液净化治疗[连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，治疗剂量35ml/（kg·h）]。同时气道内吸出大量铁锈色泡沫痰，氧合难以维持，指脉氧饱和度进一步下降，波动于76%~82%，调整呼吸机模式为容控模式，预设呼吸频率24次/分，VC400ml（计算理想体重75kg）FiO2100%，采用PEEP递增法进行肺复张，并滴定PEEP值23cmH2O，指脉氧饱和度维持于88%~90%左右，平台压波动于26~32cmH2O左右。

患者于2016年5月17日下午15:00出现血压下降、收缩压波动于70~85mmHg左右，床旁超声显示心脏高动力表现，考虑感染性休克，加用去甲肾上腺素升高血压，目标平均动脉压为65mmHg，并适当增加液体入量（晶体和胶体），24小时内液体正平衡1000ml左右。

患者自2016年5月17日夜间开始尿量逐渐增多，每小时90~170ml。继续床旁血液净化治疗，在保证组织灌注情况下，实行限制性液体管理策略，每日液体负平衡。复查肝酶、心肌酶、血肌酐、胰酶均逐渐降至正常，肠外营养逐渐过渡至肠内营养，于2016年5月20日停血液净化，2016年5月25日停用去甲肾上腺素，平均动脉压稳定在75~85mmHg左右。

患者2016年5月18日送检外周血T淋巴细胞检测及亚群分析，显示T淋巴细胞占总淋巴细胞比例15.71%（正常参考值为62.70%~75.40%）、CD4⁺/CD8⁺比例1.20（正常参考值1.46~2.26），随着病情好转，于2016年6月14日复查显示T淋巴细胞较前明显增多，升至52.4%、CD4⁺/CD8⁺比例升至1.44。

随着治疗的推进，患者氧合逐渐改善，2016年5月26日以后体温及白细胞逐渐降至正常，逐渐减轻镇静深度并下调呼吸机支持条件。2016年5月30日病情稳定，外出行胸部CT检查显示两肺渗出表现仍然比较明显（图4），但一般情况明显好转。于2016年6月2日调整呼吸机模式为压力支持通气（PSV）模式，PS14cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO240%，监测指脉氧饱和度94%~97%，计算氧合指数250mmHg。患者停用镇静药物后，神志清楚，咳嗽反射良好，于2016年6月3日间断停用呼吸机锻炼呼吸功能，于2016年6月6日拔除气管插管，于2016年6月8日患者病情平稳，转入普通病房继续巩固治疗。2016年6月19日复查胸部CT（图5），21日顺利康复出院。

  图4   2016年5月30日胸部CT两肺斑片状磨玻璃密度影及实变影，内可见支气管充气征

出院2个月肺部CT示炎性改变基本吸收，患者状况良好（图6-7）。

 图6  2016年7月5日随访CT，两肺遗留少量条索影    图7  2016年8月11日CT，两肺仍有少量条索影

病例小结和讨论

禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒，H7N9亚型禽流感病毒是一种新型重配病毒，它主要经密切接触及呼吸道向人类传播。重症感染患者可因合并ARDS、感染性休克、MODS而死亡，病情进展迅速，病死率高。通过回顾我科收治的本例人感染H7N9禽流感重症患者的诊治经过，有以下几点诊治体会，供大家参考。

1. 人感染H7N9禽流感进展迅速

本例患者自发病至进展为重症仅6天，以发热、咽痛等流感样症状起病，早期表现无特异性，但病情进展迅速且凶险，短期即出现重度ARDS、感染性休克、多脏器功能障碍综合征表现，故早发现、早诊断、早治疗是成功救治的首要条件。

2. 早期抗病毒治疗是成功救治的关键

根据《2014年版人感染H7N9禽流感诊疗方案》抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。，本例患者入院第一时间留取气道吸出物送病毒学检查同时果断给予抗病毒治疗，奥司他韦剂量加倍，疗程延长一倍，确诊后又加用帕拉米韦，二者虽均是神经氨酸酶（NA）抑制剂，但奥司他韦先于帕拉米韦应用于抗流感病毒的治疗，其上市时间较早，目前已出现耐药性，且对于重症患者，由于胃肠道功能受抑制，口服给药效果差，而帕拉米韦是注射制剂，经静脉给药，吸收好，且药物半衰期长，起效迅速，作用时间长，耐受性好，为重症且不宜口服给药或对奥司他韦耐药的患者提供了新的治疗选择。

本病例帕拉米韦与奥司他韦联合应用，疗程5天，H7N9病毒核酸转阴停奥司他韦，效果明显。

3. 对于重度ARDS患者，肺保护性通气策略需牢记心中，动态评估患者肺可复张性，及时调节呼吸机参数

指南强烈推荐，对于成人ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg及平台压低于30cmH2O）。多项大规模多中心RCT均显示，与传统通气策略比较，肺保护性通气策略能明显降低患者28天病死率。而对于PEEP水平的设置，目前有学者建议可根据肺可复张性进行调节，因为不同ARDS患者肺可复张性相差较大，即使是同一患者，病情变化过程中肺可复张性也不相同。

本例患者采用间断PEEP递增法实行肺复张，肺复张后采用氧合法滴定最佳PEEP，防止复张肺泡萎陷，以SPO2维持于88%~92%左右为氧合目标调节PEEP值，初始滴定的最佳PEEP值为23cmH2O，患者指脉氧饱和度由76%左右迅速上升至88%~90%。随着患者氧合逐渐改善，复查胸片肺部渗出性改变明显减少，逐渐下调呼吸机支持条件。之后采用相同方法评价患者肺可复张性，发现逐渐递增PEEP过程中，氧合并没有进一步改善，且患者气道平台压及峰压明显升高，考虑患者肺可复张性较前减低，予及时终止肺复张试验。

2016年5月19日胸片显示患者肺部渗出性炎性改变明显好转，但不规则条形透亮影较前增多，考虑患者气压伤不除外，给予逐渐下调PEEP值，并降低潮气量，为保证氧合，予同时上调吸入氧浓度，监测患者氧合较平稳，且气道平台压及峰压明显下降，复查胸片显示不规则条形透亮影明显吸收减少。

通过本例重度ARDS患者呼吸机参数调节过程，我们的体会是，一定要个体化地评价患者肺部可复张性，在此过程中严密监测气道峰压、平台压变化，动态监测患者影像学变化，避免盲目、过快、过大地调节PEEP，严格实施肺保护性通气策略，必要时采用“肺保护性通气策略”，警惕呼吸机相关性肺损伤的出现。

4. 维持血流动力学稳定、保证组织灌注及器官功能支持非常重要

本例患者早期即出现休克、无尿、周身水肿，血生化示肝酶、心肌酶、血肌酐、胰酶明显升高等一系列血流动力学不稳定、脏器灌注不足的表现，给液体管理带来很大困难。根据2012年拯救脓毒症运动（SSC）指南，患者感染性休克诊断明确。

隆云、刘大为等提出的循环保护性通气策略认为，ARDS机械通气时的液体管理具有阶段性。在疾病早期血管通透性升高，血管内容量渗出到组织间隙，可导致容量不足。同时由于正压通气对回心血量的影响，在早期或炎症反应阶段需要充足的补液，以保证血管内容量及每搏量，然而过多的补液又会加重肺水肿。在全身炎症反应稳定或逐步控制后，组织间隙的水向血管内移动，此时需要积极主动地进行液体负平衡，以促进肺部炎性渗出吸收，并改善静脉回流及内脏器官的灌注，维持中心静脉压（CVP）越低越好。严重脓毒症患者早期CRRT能有效清除炎性介质及代谢废物，有效纠正内环境紊乱，减轻肺水肿、维持血流动力学稳定。

在治疗方面，初始我们给予1500ml林格液快速静滴，至此液体正平衡已达2500ml，同时因周身水肿，遂静滴人血白蛋白20g提高胶体渗透压，并静脉泵入去甲肾上腺素[0.4μg/（kg·min）]升高血压。因为无尿，血肌酐进行性升高，达到急性肾损伤（AKI）3期，积极行持续血液净化治疗，并根据CVP调整液体平衡，使CVP维持于8~10mmHg之间。休克治疗首个24小时液体正平衡1000ml左右，血压逐渐平稳，尿量明显增多，后再给予限制性液体管理策略，每日液体负平衡约1500ml，3天左右停止CRRT，7天停用血管活性药物，各脏器功能好转恢复。

5. 早期检测外周血T淋巴细胞情况可能有助于评价病情严重情况

众所周知，T淋巴细胞是人体主导免疫功能的主要细胞之一，其中CD4⁺T淋巴细胞起免疫辅助作用，CD8⁺T淋巴细胞主导免疫抑制，二者协同发挥作用，维持人体免疫平衡。本例患者病情重时T淋巴细胞总数明显减少，且CD4⁺/CD8⁺比值低于正常人，随着病情逐渐好转恢复，复查T淋巴细胞总数明显升高，且CD4⁺/CD8⁺比值逐渐接近正常，说明严重T淋巴细胞抑制及亚群失衡情况能够反映病情严重程度。此现象是否具有普遍性，还需大样本研究证实。

6. 肺部影像学变化情况

回顾本例患者病情进展加重过程中两肺大片渗出及实变影，给予积极抗病毒治疗后，肺部渗出及实变明显吸收，逐渐出现磨玻璃样影。恢复期患者临床症状明显好转，但肺部影像学吸收较缓慢，表现为影像学改变明显滞后于临床表现，后期残留少许纤维条索、实变影，内可见支气管充气征，虽给予积极肺保护性通气策略，两肺上叶仍残留瘢痕型肺气肿表现，可能与ARDS不均质改变有关，后期我们会进一步随诊患者影像学变化。

7. 本例患者的成功救治、抢救，多部门、多学科协同合作亦十分重要。