病例摘要

主诉：老年（62岁）男性，胸痛4小时，再发加重2小时。

危险因素：既往有高血压病史，最高收缩压160mmhg，未规律服药，具体控制不详。

既往史：否认“糖尿病、哮喘、甲亢、消化性溃疡，否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史否认输血史。

现病史和既往史

现病史：患者4H前活动后出现心前区出现闷胀、胸痛，范围手掌大小，无向他处放射，持续几分钟到半小时， 无气促、无心悸、无大汗淋漓，无头晕、头痛，无神志不清，无恶心、呕吐、返酸、嗳气，休息后缓解，2小时前前再次出现胸痛，范围手掌大小，无向他处放射，无伴心悸、大汗淋漓，无伴头晕、头痛，无伴恶心、呕吐，为进一步治疗，遂到我院急诊就诊，急诊心电图:V2-V6导联ST弓背向上抬高，予以氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg抗血小板、阿托伐他汀40mg稳定斑块、扩冠对症处理，遂拟“急性广泛前壁心肌梗死”收入我科。患者自发病以来，无咳粉红色泡沫痰，无撕裂样疼痛，精神睡眠欠佳，胃纳尚可，大小便如常.

体格检查

 体温：36.4℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：132/92mmHg,体重70kg,发育正常，营养良好，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。强迫仰卧位。面色红润，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。

入院实验室检查

肌酸激酶60.6 U/L

肌酸激酶同工酶>299ng/ml

肌红蛋白127 ng/ml

肌钙蛋白T 0.138 ng/ml

天冬氨酸转移酶10.8 U/L

超敏C反应蛋白高

入院心电图

急诊心电图:V2-V6导联ST弓背向上抬高。

入院辅助检查

专科检查:双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动未见异常.双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径为1cm ，搏动正常，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢未见浮肿。

初步诊断

1.冠心病

 (1)  急性广泛前壁心肌梗死 

(2)  泵衰竭(Killip)Ⅰ级

2.高血压

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 100mg 负荷剂量

阿托伐他丁40mg qd

螺内酯片 20mg qd

初步治疗方案

急诊PCI治疗

治疗经过

2%利多卡因局麻后右桡动脉穿刺（Seldinger法），置入6F套鞘，注入肝素7000u。Terumo 5F TIG造影管在0.035英寸泥鳅导丝引导下送至主动脉窦，抽出导丝，测压，压力偏低，予加快补液可稍上升。调整造影管，分别衔接左、右冠状动脉，多角度造影，退出造影管。

造影显示2支病变、IRA为前降支，行前降支PCI。指引导管为Cordis 6F XB 3.0，导丝Pilot 50通过前降支近段闭塞送至远段，患者出现心室率下降至56次/分，考虑再灌注表现，予冠脉内注入阿托品1mg后心室率可上升至60次/分水平。Emerge 2.5*20mm球囊在前降支近段闭塞处以10-12ATM分次预扩张，前降支血流恢复TIMI 2-3级、近段残余狭窄，对角支粗大，开口有严重狭窄。静脉使用欣维宁（10ml iv、8ml/h iv.drip）。另开一条Pilot 50导丝反复尝试，未能送入对角支。患者血压进一步下降，予多巴胺升压。MicroPort Firebird2 3.5*29mm支架在前降支近段狭窄处以10ATM、10秒释放，支架中段有切迹。Quantum 3.5*12mm球囊在支架内切迹处以18-20ATM后扩张，复查造影，支架内未见明显残余狭窄，支架远端有轻度“包糖纸”现象，血流 TIMI 3级，未见夹层，穿孔。患者血压96-100/70mmHg水平，予行右股深静脉穿刺置管，置入双腔CVP，置入深度20cm。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C  3.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于6月19日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

预后良好，患者诉胸闷缓解，无不良反应

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  0.86 mmol/L

临床思辨

急诊PCI是危重ACS患者的重要治疗策略，但同时也带来更大安全挑战

合并症多，情况复杂

术后并发症凶险（出血，支架血栓等）

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。