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符州教授专访丨从《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南》看儿童咳嗽诊治

2022-06-27作者:CHENJY资讯
呼吸原创

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状及就诊原因。儿童咳嗽的病因与成人不尽相同,可供选择的药物和干预措施有限,临床上并无规范系统的诊疗体系。尽管多部指南中对儿童慢性咳嗽的病因诊断和治疗做出相关推荐,但匮乏基于循证方法制定的指南。


为此,中华医学会儿科学会分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心及中华医学会儿科学会分会呼吸学组等权威机构制订了《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》(以下简称“指南”),首次尝试以儿童咳嗽症状为主线,基于国内外最佳证据,综合权衡安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素给出循证推荐意见,以期进一步提高我国儿童咳嗽的诊疗和研究水平。


近期,本报特邀指南制定专家之一、重庆医科大学附属儿童医院符州教授接受专访,就儿童咳嗽的诊断评估、治疗方案等内容展开精彩阐述。



01
儿童咳嗽诊断和评估


儿童咳嗽按持续时间可分为急性咳嗽(<2周)、迁延性咳嗽(2~4周)和慢性咳嗽(>4周)。根据无痰或有痰可将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。


中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)。不同年龄段儿童咳嗽的病因存在差异,因此,明确病因有助于指导临床医生治疗。


胸部X线为慢性咳嗽患儿的初始评估方法,当胸部X线不能明确病因,或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征或高度怀疑气道异物吸入时,建议行胸部CT检查。对于非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因情况下,可根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查。支气管镜检查有助于明确或排除常规检查不能发现的咳嗽病因,如迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)、气道异物、气道软化和支气管内膜结核等疾病。


对于经验性治疗2周及以上效果不佳或提示有潜在基础疾病时,建议转诊至儿童呼吸专科给予精准治疗。



02
儿童咳嗽治疗和干预


儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起,具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程,反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药,因此不予常规推荐。当急性咳嗽病程迁延或症状加重时,需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。PBB是引起 5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因,常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等,因此,抗生素治疗首选口服阿莫西林和阿莫西林-克拉维酸钾。


祛痰药物治疗可在湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。一项系统评价显示,使用乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对儿童咳嗽的治疗有一定程度的获益,如减少咳嗽持续时间、缩短发热时长等,但可用于评价2岁以下儿童的安全性数据很少。因此,对于2岁以下儿童使用祛痰剂应更加谨慎。镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足,且可能导致多种不良反应,严重时可引起死亡,故不推荐常规使用。支气管舒张剂及吸入性糖皮质激素(ICS)对CVA有良好疗效,使用时应权衡治疗获益及药物不良反应等因素。



03
儿童咳嗽健康教育


对于父母都有吸烟习惯的家庭中,约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史。多项研究表明吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘均有关。因此远离吸烟环境对儿童呼吸道健康极为重要。


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儿童咳嗽诊疗流程




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符州 教授


重庆医科大学附属儿童医院

二级教授 主任医师 博士研究生导师

国务院政府特殊津贴专家

第五届中国儿科医师奖获得者

英国伦敦大学访问学者

重庆英才计划创新领军人才

国家临床重点专科(儿科呼吸)学科带头人

现任中华医学会儿科学分会委员

中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长

中国医师协会儿科医师分会委员

重庆市妇幼卫生学会副会长

重庆市医学会儿科分会前任主任委员

中华医学会儿科分会呼吸学组合理用药协作组组长

中国医药教育协会儿科专委会常务委员

中国中药协会儿童健康与药物研究专委会常委兼呼吸学组副组长




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我国儿童咳嗽的主要病因有哪些?不同年龄段儿童咳嗽的病因有何种差异?


符州教授:咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。可能引起儿童咳嗽的病因很多,感染后咳嗽(PIC)是引起儿童咳嗽的主要病因之一,可分为上呼吸道感染及下呼吸道感染。


病原体方面,上呼吸道感染的常见病原体为病毒、细菌、支原体及衣原体;下呼吸道感染的常见的病原体以病毒和细菌为主。


病因方面,感冒、鼻炎、扁桃体炎、咽炎及喉炎等上呼吸道感染性疾病,以及气管炎、支气管炎、毛细支气管炎及肺炎等下呼吸道感染性疾病均可能引起儿童咳嗽。除此以外,异物吸入、咳嗽变异性哮喘及其他过敏性疾病也可能导致儿童咳嗽。


儿童处在不断成长的过程中,气道结构及功能也在不断变化和成熟。因此,在儿童成长的不同阶段,可能引起咳嗽的病因也不尽相同。年龄越小,感染性疾病引起的咳嗽越常见,随着年龄的增加,非感染性疾病引起咳嗽的发生率也在上升。



急性咳嗽的患儿使用抗菌药物治疗的指征有哪些?抗生素种类的选择有何考量?


符州教授:抗生素的滥用导致细菌耐药率的升高。我国现阶段对抗生素的合理使用要求十分严格,因此,临床不提倡在未明确急性咳嗽患儿的病原体前轻易应用抗生素治疗。


急性湿性咳嗽患儿的治疗首先要明确病因是否为感染性疾病,而感染性疾病当中,相当一部分是由于病毒感染引起,抗生素治疗并不适用。通过临床症状的判断,结合血常规、CRP以及PCT等检查,住院患者条件允许的情况下可进行细菌培养,明确患儿为细菌感染后,方可考虑应用抗菌药物治疗。


抗菌药物的选择应根据病原体类型以及抗菌谱选择适合的适宜抗生素进行治疗。革兰氏阳性球菌首选青霉素及其衍生类药物。在基层医生的治疗过程中,经常有病原未明确时就应用三代、四代头孢以及碳青霉烯类等广谱类抗菌药物的情况发生,这种行为会增加耐药风险,在治疗中应尽力避免。



对于祛痰药物的使用,不同国家指南中使用推荐存在较大差异,欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药,请问祛痰药物在2岁以下儿童中使用受限的原因主要为什么?何种情况下,我们倾向使用祛痰药?


符州教授:临床医务人员经常会遇到祛痰药物应用方面的问题与误区。由于不同年龄的儿童咳嗽病因不同,因此痰液生成的机制也不同。痰液的生成包括两个方面:一方面,由于气道的感染性或非感染性炎症导致黏液分泌细胞功能亢进,气道生成物增加,因此痰液量增加,由于呼吸的加快,气道存在不显性脱水,导致痰液黏稠;另一方面,正常生理状态下,气道的黏液分泌物通过不同层级支气管纤毛柱状上皮细胞向咽喉部摆动,最后通过咳嗽排出,在感染及炎症状态下,呼吸道上皮细胞纤毛功能受损或脱落,从而导致痰不易排出。因此,在儿童感染及炎症情况下,痰液黏稠不易排出而阻塞气道,导致呼吸困难。


由于儿童不同年龄段的生理特征不同,2岁以下的患儿呼吸道的生理特性导致清除支气管痰液能力不足,故祛痰药物往往不建议用于2岁以下的患儿。常见祛痰药物,如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦及氨溴索等,在美国与欧盟地区限定于2岁以上儿童使用。故国内临床医生应用祛痰药物治疗时,也应注意祛痰药物的适用年龄限制。


对于咳嗽咳痰的患儿,家长及医务人员在治疗中都应遵循“安全祛痰优先”的原则,尽量使用成分单一的祛痰药物,同时应避免使用强力镇咳药物。强力镇咳药物可能抑制患儿的咳嗽反射,增加痰液黏稠度,大量痰液分泌物在气道淤积,不能排出,导致多种不良反应。因此,强力镇咳药物建议仅在严重影响患儿睡眠及生活的情况下应用。


在祛痰药物中,N-乙酰半胱氨酸颗粒是一种单一成分的祛痰药物,并且颗粒剂型也适宜儿童服用。N-乙酰半胱氨酸既可以打断二硫键,稀释黏稠痰液,也可以增强气道纤毛摆动的功能,促进痰液排出,从多方面起到祛痰的疗效。从临床的角度,N-乙酰半胱氨酸颗粒的祛痰作用值得关注,可作为医生及患儿家长祛痰治疗的优选。



您认为,在儿童咳嗽的诊疗中,还有哪些未满足的临床需求或研究方向值得我们进一步探索?


符州教授:在临床中,任何问题的解决都是以需求为导向。在儿童的咳嗽治疗及祛痰治疗领域,已经有许多循证医学证据充足的药物在临床中广泛应用。我们期待未来能有更多研究,进一步扩大治疗药物的适应证,完善不同年龄段儿童的安全性评价。此外,对于药物的剂型,仍有进一步改进空间,通过剂型的改进,能够将药物更好地应用于儿童咳嗽与祛痰治疗,惠及更多患儿。

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