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2024年9月4日，谢青教授团队在 《柳叶刀-胃肠病学与肝脏病学》（Lancet Gastroenterol Hepatol，IF 30.9，Q1）杂志在线发表题名为“Global prevalence and characteristics of infections and clinical outcomes in hospitalised patients with cirrhosis: a prospective cohort study for the CLEARED Consortium.”——肝硬化住院患者合并感染的全球流行情况及区域差异与患者结局的关联：CLEARED联盟的一项前瞻性队列研究的论文。
瑞金医院感染科谢青教授、美国弗吉尼亚联邦大学里士满退伍军人事务医疗中心内科Jasmohan S Bajaj教授为论文的共同通讯作者；瑞金医院感染科曹竹君研究员为论文的第一作者。
感染是导致肝硬化患者住院事件中最常见的非肝病相关原因，这主要是因为肝硬化继发性的免疫缺陷、频繁的住院需求和过度的抗菌药物暴露等情况。既往研究中感染尤其是多耐药病原体感染在肝硬化患者中很常见，但这些报道主要来自经济发展水平较好的地区，相反地，感染疾病负担较高的低、中低收入国家所在的区域几乎没有数据被报道。目前，全球正面临逐渐加剧的感染和耐药负担，感染是全球范围内导致死亡的主要原因，其中低、中低收入国家负担最重。感染的预防和控制、抗菌药物可及性以及抗菌药物耐药性在全球不同区域有很大差异。进一步了解肝硬化人群全球和区域层面的感染负担和特征对于制定有效的管理政策至关重要。
谢青教授携手曹竹君研究员，带领中国区域的研究团队在CLEARED研究联盟中开展了CLEARED-Infection研究，分析了26个国家/区域的98个中心、4238例肝硬化住院患者。
研究者发现，在这个全球肝硬化住院队列中，32%患者在入院时或入院48 h内确诊感染，最常见的类型是自发性细菌性腹膜炎（29%）、肺部感染（17%）和尿路感染（14%）。其中仅40.6%的感染患者通过微生物培养获得具体的病原体信息，大多数是革兰氏阴性菌（63%），其次是革兰氏阳性菌（29%）和真菌（7%），其中最常见的三种病原体是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌属。培养阳性感染患者的总体耐药率为40%。
广谱抗菌药物包括β-内酰胺类联合β-内酰胺酶抑制剂（289/1241，23.3%）和碳青霉烯类（153/1241，12.3%）作为经验性抗菌药物被频繁使用，紧跟在第三代头孢菌素（453/1241，36.5%）后。高达75.5%患者经验性抗菌治疗方案没有在后续做出调整，尤其是根据目标性抗菌药物由广谱抗菌调整至窄谱抗菌或多种联合至单药治疗的比例，即“降阶梯治疗”仅占所有抗菌药物调整患者的20%。
在区域层面，不论是感染患病率、类型、微生物获得率、耐药率、经验性抗菌药物使用及调整均存在显著差异。低、中低收入国家/区域的患者感染患病率高于中高或高收入国家/区域的患者（41.7% vs 29.7%，p<0.0001），高收入国家/区域的患者有更高的培养阳性率、更多的革兰氏阳性菌感染率，中高收入国家/区域的患者有更高的耐药菌检出率、更高比例的经验性广谱抗菌药物使用率。
结局方面，合并入院感染的患者有更高的院内死亡/临终关怀转诊率（22% vs 8%，p＜0.0001）。在矫正了人口统计学、国家/区域的经济发展水平分类以及肝硬化严重程度等相关变量后，入院感染增加1.75倍院内死亡/临终关怀转诊的风险。在所有合并入院感染的患者中，在中高收入或低/中低收入国家/区域接受治疗的患者，相比高收入国家/区域的患者，分别增加1.58倍或1.71倍的院内死亡/临终关怀转诊的风险。
该研究通过前瞻性、全球性、大规模肝硬化住院患者分析发现，全球尤其是在低收入和中低收入国家，感染和死亡率负担很高。培养阳性率、耐药性和致病菌在不同地区存在显著差异。这导致了经验性抗菌治疗选择的差异、抗菌药物更改的延迟和较低的降阶梯率，进一步促成了耐药性。研究结果提示未来更需要从全球角度考虑感染的区域差异，提高资源受限地区感染诊断的核心资源，优化抗菌药物使用，有助于减轻全球的疾病负担和区域的不均衡现象。
感染在肝硬化住院患者中预后不佳。研究者旨在确定全球范围内肝硬化住院患者感染的区域差异及其与临床结局的关联。
在这项由CLEARED联盟发起的前瞻性队列研究中，研究者纳入了2021年11月5日至2022年12月10日期间非择期住院的18岁以上肝硬化成人患者，这些患者来自六大洲26个国家或地区的98家医院。通过患者报告和病历资料，收集了入院时和住院期间以及出院后30天的数据，包括人口学信息；国家和国家收入水平[依据世界银行分为高收入国家（HIC）、中上收入国家 （UMIC）、低收入或中低收入国家（L–LMIC）]；合并症；肝硬化相关的特征以及感染信息包括感染类型、培养结果和耐药谱；抗菌药物使用情况；以及住院期间和出院后30天的病程和结局。主要结局是有入院感染（定义为入院时或入院后48小时内存在感染）与无入院感染患者的院内死亡或临终关怀转诊率。研究者进行了多变量对数二项回归分析，以识别院内死亡或临终关怀转诊的风险因素。
在筛选的4550例患者中，4238例具备完整数据的患者被纳入分析[平均年龄56.1岁（标准差13.3）；2711例男性（64.0%）和1527例女性（36.0%）]。
1351例患者（31.9%）存在入院感染。L–LMIC的患者感染比例较高[762例中318例（41.7%）有感染，444例（58.3%）无感染]，而UMIC为30.6%（1922例中588例有感染，1334例[69.4%]无感染），HIC为28.6%[1554例中445例有感染，1109例（71.4%）无感染]。
入院时存在感染的患者其肝硬化严重程度更高，并且在前6个月内更有可能感染或住院史。最常见的具体感染类型为自发性细菌性腹膜炎[1351例中391例(28.9%]、肺部感染[233例（17.2%）]和尿路感染[193例（14.3%）]。
549例患者(40.6%)的细菌或真菌感染培养结果呈阳性。分离出的多数病原体为革兰氏阴性菌[549例中345例（63%）]，其次是革兰氏阳性菌[157例（29%）]，真菌或混合感染占47例（9%）。大肠埃希菌、克雷伯菌和肠球菌属是分离出的前三种病原体。
总体药物耐药率为40%（549例阳性培养中220例），在UMIC中最高。最常使用的经验性抗菌药物是第三代头孢菌素[1241例中453例（37%）]，其次是广谱β-内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂[289例（23%）]。
304例患者更换抗菌药物，其中62例（20%）为降阶梯调整。伴有入院感染的患者的院内死亡或临终关怀转移率更高[1351例中299例（22.1%），而无感染者为2887例中232例（8.0%）；p<0.0001]，这一结果在多变量分析中得到重复[调整后的风险比1.75（95%CI 1.42~2.06）；p<0.0001]。
在多变量分析中，较高年龄、自述为女性、未在高收入国家、使用乳果糖治疗以及较高的MELD-Na评分也与更高的院内死亡或临终关怀转移率相关。
在CLEARED联盟的肝硬化住院患者队列中，不同地区的感染率、感染类型、致病性微生物及培养阳性率存在显著差异，且感染与更高的死亡风险相关。培养阳性率较低，限制了适当抗菌药物使用的指导。从全球角度来看，考虑感染、药物耐药性及资源的区域差异，有助于减轻全球的疾病负担和区域的不均衡现象。
谢青 主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科科主任。中华医学会感染病分会前任副主任委员、中国医师协会感染科医师分会副会长、上海市感染性疾病临床质量控制中心主任、上海医学会感染病分会前任主任委员、上海医学会肝病学分会候任主委、上海医学会内科学分会副主任委员、上海市领军人才、上海市优秀学科带头人；研究方向：感染与非感染性肝病的临床诊治与机制研究。
曹竹君 主治医师，研究员，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科；研究方向：肝硬化并发症与肝衰竭的临床诊治与机制研究。
本文转自：瑞金医院图书馆
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