血糖监测是糖尿病患者日常管理中非常重要的一部分。目前主要有3种监测方法：自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和持续葡萄糖监测（CGM）。

SMBG是糖尿病综合管理的重要组成部分，能够帮助患者进行有效的生活方式管理和药物调整。尤其是使用胰岛素治疗的患者更应自行监测血糖，警惕低血糖和高血糖的发生。

荟萃分析显示，有效的SMBG可使HbA1c。降低0.25%~0.3%。

需要注意的是，SMBG设备必须正规可靠且定期校准。使用者需要严格按照血糖仪说明书进行操作，否则可能会对血糖测量结果造成极大影响。

另外，SMBG的准确性会受某些化学物质的干扰，主要包括尿酸、半乳糖、木糖、对乙酰氨基酚、左旋多巴、抗坏血酸、艾考糊精；此外，温度、湿度、海拔及患者的血氧饱和度等也会影响检测结果。

医护人员需要做好血糖监测健康宣教，并与患者共同讨论、分析血糖结果，及时调整生活方式和治疗方案，才能使SMBG成为有效的糖尿病自我管理工具。

HbA1c能够反映3个月内的平均血糖，对指导治疗方案、评估糖尿病并发症发生具有重要意义。

HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症、大血管并发症的减少密切相关。值得注意的是，HbA1c与糖尿病并发症发生风险呈曲线关系，而非直线。例如HbA1c从8%降至7%对并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%。

控制目标的制定应遵循个体化原则，综合考虑微血管、大血管获益与不良反应(低血糖、体重增加等）之间的平衡。随着病程进展，患者预期寿命缩短、血糖更难控制、各种慢性并发症相继出现，治疗的风险和负担也会随之增加。因此，应随患者的病情变化及时调整HbA1c目标,以维持风险与获益的平衡。

强化降糖意味着低血糖发生风险更大，而低血糖与心血管事件发生、死亡率增加密切相关。在控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动（ACCORD)研究中，强化治疗组死亡率明显增加，心血管死亡也有类似的增加。

CGM可以更连续、全面、可靠地监测患者血糖。目前，CGM设备可分为两种：个人CGM技术和专业CGM技术。

个人CGM技术是患者个人购买并使用的CGM设备，而专业CGM技术仅限医院内使用。前者使用更广泛，可分为实时CGM（rtCGM）和扫描式CGM（isCGM）。

rtCGM和isCGM的主要区别是isCGM需要扫描以显示和存储葡萄糖值。目前有大量的临床研究评估了个人CGM技术对血糖管理的帮助。一项随机对照试验(RCT)提示，rtCGM可显著降低进行胰岛素强化治疗的所有年龄段的1型糖尿病（T1DM）成人患者HbA1c水平，减少低血糖发作。T2DM患者使用rtCGM可改善HbA1c，但低血糖发生率未见明显降低。退伍军人糖尿病（VADT）研究显示，rtCGM的使用显著降低了糖尿病患者的HbA1c，降低低血糖所致的急诊就诊率或住院率。

关于isCGM的RCT较少，观察性研究或真实世界研究多见。博林德（Bolinder J）等人和鲍彻（Boucher SE）等人的RCT均未发现isCGM对T1DM患者HbAc1的改善作用。但在Bolinder J等人的研究中，患者低血糖发生风险有所降低。

在T2DM患者中进行的RCT结果并不完全一致：亚龙（Yaron M）等人研究结果显示，isCGM佩戴后患者HbA1c下降；而在哈克（Haak T）等人的研究中，HbA1c并未发生明显改变，低血糖发生率有所下降。

相较于RCT，观察性或真实世界研究中isCGM的使用效果相对更乐观。大多数的观察性或真实世界研究的结果均显示，T1DM患者在佩戴isCGM设备后，HbA1c下降、低血糖及糖尿病急性并发症发生率下降，住院率也随之降低。同样也有研究发现，isCGM对T2DM患者糖化血红蛋白的改善作用，糖尿病相关急性事件发生率、全因住院率同样下降。

目前已有学者进行了rtCGM和isCGM的头对头研究：包括3项RCT和一项回顾性研究，均在T1DM患者中进行，研究提示，相较于isCGM, rCGM能够更有力地减少低血糖的发生。

即便如此，isCGM的用户满意度仍然很高，患者就医体验感好。但个人CGM技术需要在患者的规律随访和医师对于监测结果的有效解读的前提下，应用效果才会达到最佳。佩戴者应具有使用实时CGM设备、解读CGM数据、处理高血糖或低血糖的能力，患者应详细记录佩戴期间的饮食运动情况。在CGM结果解读时，须将血糖数据和生活方式相结合进行分析，对生活方式或降糖治疗方案进行调整。

目前推荐使用动态葡萄糖图谱作为CGM的标准化报告形式。其中葡萄糖目标范围内时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）等参数对评估血糖控制情况具有较大价值。

TIR应＞70%、TBR＜4%、TAR＜25%（图1）；葡萄糖＜3 mmol/L的时间＜1%；葡萄糖＞13.9 mmol/L的时间＜5%。

但是因为CGM监测的是组织间液的葡萄糖，它的变化滞后于血浆葡萄糖。因此在血糖快速变化时，CGM可能并不能准确反映血糖波动情况，此时需要进行毛细血管血糖检测。其次，部分rtCGM机器需要定期校准，校准频率因设备而异。另外CGM准确性同样会受到一些药物或化学成分的影响（表1）。

既往研究同样发现，CGM能够显著降低住院治疗糖尿病患者的血糖，特别是在新冠病毒流行期间，CGM还能最大限度地减少医护人员与糖尿病患者之间的接触，减少防护设备的使用。有关住院患者使用CGM的安全有效性数据还在不断完善中，初步数据表明CGM可以显著改善血糖管理和其他医院结果。

但需要注意的是，重症患者不建议使用CGM监测血糖，因为低血容量、低灌注和血管收缩剂的使用均会影响CGM的准确性。

CGM的发展方向之一是胰岛素闭环输注，即根据CGM监测的葡萄糖数值，自主调节胰岛素分泌。除单胰岛素闭环系统外，研究人员还进行了双激素闭环系统的研发。另外，还有学者计划将心率、人体加速度等指标整合到算法中，这些新技术将更好地反映糖尿 病患者的身体活动情况，减少运动相关低血糖发生。

作者：北京医院 陈焕 潘琦

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