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颈动脉搭桥手术治疗超急性缺血性卒中——病例汇报

2023-10-01作者：论坛报沐雨资讯

非原创

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作者：郑州市中心医院卒中中心李琳卜淑芳

简介：

卒中是世界上最常见的疾病之一，也是第二大死因。缺血性卒中是卒中的一种。在数小时内出现卒中发作的患者被归类为超急性缺血性卒中(HIS)。如果在超急性期实现脑血流再灌注，可使预期症状显著改善。历史上，使用肝素、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)进行溶栓治疗一直是颈动脉狭窄恶化HIS的标准治疗方法。近年来，血管内治疗(取栓和颈动脉支架置入术)引起了人们的关注，神经外科医生越来越多地参与到这些治疗中来。在血管内治疗技术确立之前，外科医生很少参与急性缺血性卒中的治疗。然而，在某些情况下，由于合并症或先前存在的疾病，不适合溶栓治疗，并且血管内治疗并不总是成功的。

迄今还没有由于颈总动脉严重狭窄/闭塞而采用颈动脉搭桥治疗HIS的报道，而且在卒中实践指南中，颈动脉搭桥也没有被列为HIS的手术。对于伴有进展性卒中或逐渐增强性短暂性脑缺血发作的颈内动脉狭窄，欧洲血管外科学会临床实践指南(ESVS)建议在超早期手术中进行颈动脉内膜切除术（CEA），即在24h内(建议43,Ⅱ级/证据水平C)。然而，在涉及颈总动脉近端闭塞病变的病例中，CEA被认为疗效欠佳，并且指南中没有包括因颈总动脉闭塞引起的HIS的建议。因此，卒中中心的医生通常不认为颈动脉搭桥是一种治疗选择。在这篇报道中，我们描述了一个颈动脉搭桥术有效治疗已存在颈动脉狭窄的HIS的病例，并提出它作为HIS的一种新的治疗方法。

病例汇报：

70岁亚裔男性，因失语和右侧偏瘫入院(NIHSS评分，23分)。急诊计算机断层扫描([CT]、CTA影和CTP)显示一个小的梗死核心和一个大的缺血半暗带，这是由于左颈总动脉口附近闭塞所致(图1a-e、1f)。Willis环显示大脑前动脉单侧A1缺失和同侧后交通动脉缺失(图1g)。

没有可能导致卒中的Willis环狭窄/闭塞。实验室检查和心电图没有显著异常。由于蛛网膜下腔出血病史，未给予tPA治疗。因此，尝试急诊血管内治疗;然而，0.035英寸的金属丝未能通过病变(图2a)。卒中中心小组要求心血管外科医生暴露左颈总动脉并放置鞘进行血管内治疗。然而，心血管外科医生建议，如果颈动脉暴露，人工血管搭桥将是更好的选择，以缩短手术到血运重建时间。经卒中中心团队与心血管外科团队讨论后，选择急诊双侧颈总动脉交叉搭桥术。手术开始后51min左大脑半球血运重建，从开始到血运重建时间为5h。术后CTA证实双侧颈总动脉交叉搭桥通畅(图2b)。术后头部MRI证实缺血半暗带恢复(图2c)。

术后失语、右侧偏瘫症状立即缓解。唯一的后遗症是轻度运动障碍(NIHSS评分，1分)。颈动脉搭桥术后再灌注过程中未发生脑出血、脑水肿、癫痫发作等过度灌注并发症。

讨论

溶栓治疗对HIS治疗有重要作用。tPA溶栓已证明有效，药物治疗已成为HIS的标准治疗。此外，神经外科医生已开始在一定程度上进行血管内治疗。在目前的治疗方法建立之前，外科医生很少参与HIS的手术治疗，并且颈动脉搭桥术作为治疗颈总动脉狭窄/闭塞的HIS患者从未有过报道。据我们所知，这是首例颈动脉搭桥手术治疗HIS的报道。

目前，脑卒中治疗指南不包括他的颈总动脉狭窄/闭塞的颈动脉旁路移植术。因此，颈动脉搭桥手术尚未被医生视为卒中中心的治疗选择。据报道，由动脉粥样硬化病变引起的卒中占所有缺血性卒中的29.8%~31.2%。颈内动脉狭窄/闭塞导致的卒中，颈动脉闭塞比颈总动脉狭窄/闭塞更常见。颈内动脉闭塞所致脑梗死发生率(29.8%)高于颈总动脉闭塞所致脑梗死发生率(2%~4%)。考虑到卒中原因的总量，颈总动脉闭塞是罕见的。因此，病例报告较少，治疗方法尚未明确。

因此，颈总动脉搭桥手术不包括在指南中。然而，在心血管外科领域，颈动脉搭桥手术是一种成熟的手术，涉及一系列胸椎血管内主动脉修复术(TEVAR)治疗弓主动脉瘤，心血管外科医生认为颈动脉搭桥术是治疗颈总动脉狭窄/闭塞的有效方法。

通过颈动脉搭桥重建血运的时间从手术开始约为1 h。再灌注所需时间是HIS治疗中最重要的方面;因此，治疗时间更短可能更有效。在最初的就诊中，卒中中心的医生请求心血管外科医生插入导管鞘进行血管内治疗，暴露颈动脉。相比之下，心血管外科医生意识到颈动脉旁路手术是一种可靠的治疗方法，血运重建时间短，并向卒中中心的医生提出了建议。

经过讨论，我们进行了颈动脉搭桥手术，并确认了其在此病例中的有效性。因此，我们提出颈动脉搭桥术作为一种新的治疗方法颈总动脉狭窄/闭塞导致HIS的治疗方案。我们认为，像颈动脉搭桥手术这样的新概念作为HIS的有效治疗是很重要的，我们希望它能作为治疗HIS的一种策略添加到国家指南中。

结论

颈动脉搭桥手术是治疗颈动脉狭窄/闭塞引起的HIS的有效方法。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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