囊性纤维化是高加索人的常见常染色体隐性遗传病之一，囊性纤维化跨膜传导调节因子基因是目前已知的囊性纤维化唯一致病基因。囊性纤维化是一种影响许多器官的复杂遗传疾病，囊性纤维化肺病始于生命早期，伴有炎症和黏膜纤毛清除受损，随后的气道慢性感染导致肺功能进行性下降，呼吸道症状急性加重，85%的死亡率是由肺部疾病引起⁴。

在5岁以下的囊性纤维化患者痰液分离出的微生物中，占比第一的是金黄色葡萄球菌（70%甲氧西林敏感），而流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌分别位居第二（28%）和第三（18%）。在6至10岁年龄组中，最常检出金黄色葡萄球菌，而流感嗜血杆菌开始下降，铜绿假单胞菌增加到25%，在35岁以上患者中铜绿假单胞菌是慢性感染的最常见病原体³（图1）。

 图1  囊性纤维化患者肺部呼吸道细菌的患病率——按年龄组划分³

囊性纤维化患者自确诊起需终身治疗，多学科团队综合治疗，包括气道廓清、抗炎治疗、预防和根除感染在内的慢性肺病长期管理，营养和康复等全方位的管理策略。早期根除治疗可有效延缓慢性铜绿假单胞菌和黏液样铜绿假单胞菌感染，改善患者预期寿命。因此，欧洲国家、澳大利亚和北美都强调早期清除铜绿假单胞菌感染的重要性。

支气管扩张症是临床常见的慢性呼吸系统疾病之一。一项在27个欧洲国家和以色列进行的一项多中心、前瞻性、观察性、非干预性队列研究（EMBARC研究）,收集了2万多名支气管扩张症患者的临床数据⁵，其中大约60%的患者有某种慢性感染。从痰液样本中分离出的细菌中，最常见的是铜绿假单胞菌（25.1%），其次是流感嗜血杆菌（23.6%）、肠杆菌科（15.9%）（图2)。患者在一年内分离出一种以上的病原体较为常见，在7731例痰液阳性的患者中，有36.1%的患者分离出一种以上的主要病原体。

图2  EMBARC研究支气管扩张症患者痰样本的病原菌分布⁵

一项研究分析了来自欧洲和以色列10个不同支气管扩张症临床中心的2596名支气管扩张症患者的5年随访数据[]显示，铜绿假单胞菌在单变量分析中与较高的死亡率相关（HR2.02,95%CI1.53-2.66;P<0.0001），在多变量分析中，铜绿假单胞菌在频繁加重（每年两次或更多次）的患者中与死亡率增加独立相关（HR2.03,95%CI1.36–3.03;P=0.001）（图3)。

图3  铜绿假单胞菌感染对支气管扩张症患者死亡率的影响⁶

欧洲呼吸学会制定的“成人支气管扩张症管理指南”非常关注慢性感染的根除治疗⁷，而抗生素的长期管理如吸入或口服抗生素及物理治疗等手段旨在提高慢性感染治疗效率。指南建议新检出铜绿假单胞菌感染的患者，应进行病原体清除，对每年加重3次及以上成人支气管扩张症患者采用长程抗生素治疗，长期吸入抗生素治疗及长期口服大环内酯类治疗。此外，还建议对排痰困难的使用黏膜活性药物，对慢性排痰性咳嗽或咳痰困难病人在专业呼吸物理治疗师指导下使用气道廓清技术或工具。

慢性阻塞性肺疾病慢性感染特征及治疗策略

慢性阻塞性肺疾病致病微生物定植较为常见，不同研究和不同严重程度的患者数据显示稳定期22%-84%患者的呼吸道样本（痰培养样本、肺泡灌洗样本）培养物中分离出潜在的致病微生物^8,9,10。其中最常分离的微生物包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等。慢性阻塞性肺病中的细菌定植是疾病进展的重要因素，气道细菌负荷的增加和种类变化与气道炎症加剧和FEV1加速下降有关¹¹（图4)。

图4  慢性阻塞性肺疾病患者中细菌负荷和FEV1下降的关系¹¹

西班牙肺病学和胸外科学会撰写的“慢性阻塞性肺疾病慢性支气管感染诊治共识”高度重视铜绿假单胞感染，虽然证据有限，对于首次分离出铜绿假单胞菌稳定期慢性阻塞性肺疾病患者，始终建议铜绿假单胞菌根除治疗；对于由铜绿假单胞菌或其他毒性特别强的非发酵革兰氏阴性杆菌引起的慢性支气管感染患者，应吸入抗生素治疗；对每年有3次或3次以上加重的支气管扩张症成人患者建议提供长期抗生素治疗（有条件推荐，中等质量证据）；对患有支气管扩张症和慢性铜绿假单胞菌感染的成人患者进行长期吸入性抗生素治疗（有条件推荐，中等质量证据）¹²。

哮喘慢性感染特征及治疗策略

慢性支气管感染可加剧气道炎症，导致哮喘控制困难和临床结果恶化，患有慢性支气管感染的哮喘患者通常无法耐受吸入性抗生素治疗，从而导致预后更差。合并慢性支气管感染的哮喘患者的FEV1/FVC低于未合并慢性支气管炎的哮喘患者，表明慢性支气管感染可显著影响患者肺功能¹³。研究发现，在严重的哮喘患者中，慢性支气管感染的患病率约为10-15%。在哮喘合并支气管扩张症的患者中，这一比例上升至20-30%¹⁴。

无论哮喘患者是否合并支气管扩张症，铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌均为最常检出的微生物¹³。慢性感染是哮喘管理中的一个关键因素，需要更多的研究来确定其在哮喘患者中的实际患病率以及最佳的诊断和管理方法。对于慢性感染的早期识别和适当治疗可能改善哮喘患者的临床结果，并减少相关的医疗负担。

本文经杨帆教授审核

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