专家信息

姓名：赵书平       

医院：吉林省通化市中心医院      

科室：内分泌科

赵书平，通化市中心医院内分泌科主任、主任医师。吉林省医学会内分泌学分会委员。吉林省医学会糖尿病学分会常务委员。吉林省医学会肾脏病学分会常务委员。吉林省医学司法鉴定专家。通化市医学会糖尿病学分会主任委员。

患者信息

姓名：董某

性别：男性

年龄：49岁

主诉：血糖升高4年，加重1个月。

★病史

现病史

患者入院前约4年，因出现口干、多饮、消瘦，在我院门诊经检查诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍治疗，每日1000~1500mg，未规律用药，未控制饮食，血糖控制不佳，空腹血糖在9~11mmol/L之间，未测餐后血糖，未定期体检。近1个月无明显诱因出现血糖逐渐升高，自测空腹血糖14+mmol/L来我院住院治疗。患者无其他不适症状，发病以来饮食睡眠良好，二便正常。

既往史

既往高血压病史1年，未服用降压药，血压波动在130~150/70~90mmHg之间，否认其他慢性疾病病史，否认传染病病史。

家族史

一级亲属无糖尿病病史。

★检查

查体

 T36.6℃，H70次/分，R18次/分，BP150/76mmHg，体重72kg，身高171cm，BMI24.6kg/m² 。患者神情语明，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，四肢关节无红肿，可扪及双足动脉搏动。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

血常规：白细胞6.9×10⁹/L，血红蛋白161.0g/L，血小板235.0×10⁹/L；

尿常规：蛋白（-），潜血（-），尿葡萄糖（+）红细胞0/HP，白细胞0/HP；

肝功能、肾功能、血离子均未见异常；糖化血红蛋白（HbA1c）9.1%；

空腹C肽2.67ng/ml，餐后2小时C肽4.69μIU/ml；空腹胰岛素7.81μIU/ml，餐后2小时胰岛素16.6μIU/ml；胆固醇5.31mmol/L，甘油三酯1.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.29mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.05mmol/L↓，葡萄糖9.01mmol/L。

彩超：双侧颈部动脉硬化并斑块形成（多发），右侧锁骨下动脉起始斑块形成（单发），腹部彩超：肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱未见异常，前列腺增生并钙化灶。

心电未见异常。

眼底检查未见异常。

★诊断

当前诊断

2型糖尿病

双侧颈部动脉硬化并斑块形成

右侧锁骨下动脉起始斑块形成

诊断依据

1、发现血糖升高4年，口服二甲双胍治疗，未控制饮食，未配合运动治疗，血糖控制不佳。

2、查体无阳性体征。

3、辅助检查：HbA1c9.1%，空腹血糖9~14+mmol/L，LDL-C4.29mmol/L↑，HDL-C1.05mmol/L↓；彩超：双侧颈部动脉硬化并斑块形成（多发），右侧锁骨下动脉起始斑块形成（单发）。

★鉴别诊断

1型糖尿病：本病是由于胰岛β细胞破坏和胰岛素绝对缺乏引起的糖尿病，可伴有胰岛功能减退，易发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，该患病情与该病不符，4年前发病时检查胰岛功能及糖尿病自身抗体，均不支持1型糖尿病。

★治疗及预后随访

诊疗计划

1. 健康教育：对患者进行糖尿病知识教育，患者商人，平时进餐时间不固定，进餐时间偏长，嘱患者尽量三餐定时定餐，餐后半小时适量运动，提高患者对饮食运动治疗的重视。

2.甘精胰岛素12U每日1次皮下注射；阿卡波糖100mg每日3次，餐前口服；贝那普利5mg每日1次，口服；阿司匹林100mg，每日1次，口服；血脂康0.6g每日2次，口服。

3.监测空腹及3餐后2小时血糖，监测结果见表1。

                    表1 血糖检测（单位：mmol/L）

治疗依据

2012年基层糖尿病防治指南、中国2型糖尿病防治指南（2013年版）。

进一步治疗

根据血糖情况，第3天调整胰岛素用量至每日14U，加量后空腹血糖4.3mmol/L，第4天甘精胰岛素减量至13U，空腹血糖良好，患者餐后血糖仍偏高，加用二甲双胍500mg，每日3餐前口服。

治疗期间血压控制良好，血压波动在125~137/70~85mmHg之间。

预后和随访

患者出院后继续现治疗方案，间断测血糖，空腹血糖在5.5~6.5mmol/L之间，餐后血糖在8.5~11mmol/L之间。

病例小结及讨论

制定患者可接受并能长期执行的个体化治疗方案

患者糖尿病病史约4年，结合辅助检查，明确诊断2型糖尿病。BMI24.6kg/m² ，既往未配合正确糖尿病饮食及运动质量，未遵医嘱规律用药，疾病自我管理较差，口服用药血糖控制不佳。患者工作时间不固定，经常出差，因常有商业活动，患者难以配合预混胰岛素治疗，结合患者特点，给予个体化治疗，甘精胰岛素联合口服药物，并进行饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导。

控制其他心血管疾病风险因素

血压、血脂是两个重要且可干预的CVD风险因素，应积极干预治疗。糖尿病合并高血压首选ACEI类药物，予口服贝那普利控制血压至140/80mmHg以下。患者无CVD，但年龄超过40岁且合并高血压、血脂紊乱等心血管危险因素，LDL-C控制目标应为＜2.6mmol/L，该患LDL-C4.29mmol/L，合并颈部血管动脉硬化斑块，予口服血脂康（主要成分为洛伐他汀）和阿司匹林。

肖建中教授点评

治疗过程中兼顾了血糖控制和他汀类药物，并强调生活方式的干预是本例的特点。基于良好的C肽水平，选择使用联合双胍类+α糖苷酶抑制剂（AGI）的基础上，加用基础胰岛素治疗也符合指南推荐。应注意监测LDL-C是否达标，使用血脂康治疗的作用强度可能不够。