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一文掌握急性化脓性胆管炎的临床表现及治疗方案

2024-07-16作者：论坛报小塔资讯

原创

撰稿专家

郁堡中

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

阅读要点

掌握急性梗阻性化脓性胆管炎的病理生理、临床表现及治疗方案。

急性梗阻性化脓性胆管炎，是腹部外科常见的严重急腹症，具有起病急、变化快、并发症多、病死率高的特点。典型表现是发热、腹痛和黄疸，重症患者可发生意识模糊和低血压休克，任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。

一

病因

表１　急性梗阻性化脓性胆管炎的危险因素

胆石症

良性胆管狭窄

先天因素

术后因素（胆管损伤、胆总管狭窄造口术等）

炎症因素

恶性梗阻

胆管肿瘤

胆囊肿瘤

壶腹部肿瘤

胰腺肿瘤

十二指肠肿瘤

胰腺炎

寄生虫进入胆管（胆道蛔虫病等）

外部压力

乳头纤维化

十二指肠憩室

血凝块

胆囊切除术后综合征

医源性因素

二

病理生理学

急性重症胆管炎的发生包括两个最重要的机制：① 胆管内细菌增加；② 胆管内压力增高，迫使细菌或毒素入血。

胆管梗阻后管腔扩张，腔内压力升高，胆管内的致病细菌繁殖生长。胆管壁充血、水肿、增厚，黏膜形成溃疡，管腔内充满脓性胆汁或脓液。由于梗阻的胆管内压力增高，一方面可导致胆管-静脉反流，大量胆红素、脓性胆汁、细菌及内毒素随胆-血反流进入肝脏及全身血液循环，另一方面因肠道内胆盐减少，细菌大量繁殖产生内毒素经肠壁吸收入血。

三

临床表现

多数病人有反复胆道感染病史或胆道手术史。急性胆管炎的典型表现是发热、腹痛和黄疸（Charcot三联征），不过只有50%~75%的急性胆管炎患者同时存在三种表现^[1]，重症患者可发生意识模糊和低血压休克（Reynolds五联征），部分患者发病急骤，短时间出现多器官功能障碍甚至死亡^[2]。低血压可能是老年患者或使用糖皮质激素患者的唯一主诉症状，可能延误诊断和治疗。部分休克及黄疸患者出现尿少甚至无尿，与休克导致的肾脏低灌注及黄疸造成肾损害相关。

四

实验室检查与特殊检查

白细胞计数升高，可超过20×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒，部分严重病例可出现白细胞低于4×10⁹/L，伴有或不伴有血小板的降低，严重者血小板可低于1×10⁹/L。胆汁淤积型肝功能检查常伴血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶（GGT）及胆红素（主要为结合胆红素）浓度升高。部分患者可出现急性肝细胞坏死表现，氨基转移酶水平可能高达2000 U/L以上。这类患者的肝脏活检可显示毛细胆管内存在中性粒细胞伴小脓肿和相关肝细胞坏死。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术中抽取的胆汁或取出的支架也应行培养^[3]。

五

急性胆管炎的诊断和严重程度评估标准

表2. 急性胆管炎的诊断标准

A.全身炎症反应

A-1.发热和/或寒战

A-2.实验室检查发现炎症反应证据（白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高或其他提示炎症的改变）

B.胆汁淤积

B-1.黄疸

B-2.肝功能生化检测异常（血清ALP、GGT、AST、ALT水平升高）

C.影像学

C-1.胆管扩张

C-2. 影像学检查发现病因证据(例如狭窄、结石或支架)

疑似诊断：包括A中1项+B或C中1项

确定诊断：包括A中1项+B中1项+C中1项

表3. 急性胆管炎的严重程度评估标准

Ⅲ级.重度急性胆管炎

急性胆管炎起病时即伴随如下任一器官系统功能障碍：

1.心血管系统功能障碍：

低血压需要多巴胺≥5 μg/（kg·min）或任何剂量去甲肾上腺素维持

2. 神经系统功能障碍：意识障碍

3. 呼吸系统功能障碍：PaO₂/FiO₂ ＜ 300

4.肾功能不全：少尿，血肌酐＞2.0 mg/dl

5.肝功能不全：PT-INR ＞ 1.5

6.造血功能障碍：血小板计数＜ 100000/mm³

Ⅱ级.中度急性胆管炎

急性胆管炎伴随以下情况中的两项：

1.白细胞计数异常(＞12×10⁹/L或4×10⁹/L)

2.高热（体温≥39 ℃）

3.年龄≥75岁

4.高胆红素血症（总胆红素≥5 mg/dl）

5.低蛋白血症（＜正常值下限 × 0.7）

Ⅰ级.轻度急性胆管炎

急性胆管炎初始诊断时不满足Ⅱ或Ⅲ级标准

六

治疗

解除胆道梗阻是急性梗阻性化脓性胆管炎患者病情转归的最基本措施，对于发生感染性休克的患者，应在积极抗休克治疗的基础上尽早解除梗阻。

抗休克治疗

急性重症胆管炎患者死亡率高达10%~30%，而感染性休克和多器官功能衰竭是患者死亡的最主要因素。一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应密切监测生命体征、尿量、精神状态、皮肤温度等，需要积极纠正生理异常(例如低氧血症和低血压)，并给予器官系统功能支持。

抗感染治疗

所有疑诊急性胆管炎的患者均应立即使用抗菌药物，有条件情况下进行胆汁培养和血液培养。社区获得性与院内获得性的致病菌不同，前者的致病菌多为肠道需氧菌,如大肠埃希菌､克雷伯菌属､肠球菌。后者的致病菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌､万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。对于重症胆管炎患者应立即（1小时内）经验性给予覆盖可疑病原菌的抗生素，并根据血及胆汁培养所得的微生物药敏结果进行调整。

胆道引流

抗生素保守治疗对70%~80%的急性胆管炎患者有效。此后可择期实施胆道引流(24~48小时之内)^{[4, 5]}。若患者在最初的24小时保守治疗期间未能改善，则需尽早实施胆道减压。

通过内镜括约肌切开进行取石或支架置入(取决于梗阻的原因)是急性胆管炎患者建立胆道引流的首选治疗措施。然而，ERCP有时因技术问题不能实施或未成功，可通过经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或开放手术减压实现。胆道引流和PTCD失败,或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置T管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。

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