病史摘要

年龄：32

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P1

主诉：发现右乳腺肿物5月余 

现病史：5月余前发现右乳无痛性肿块（直径约2.5CM），于2014.11.23就诊当地医院 

月经史：15岁初潮，平素月经正常，末次月经2014.11.10； 

婚育史：19岁结婚，初产年龄24岁，育有1子，正常母乳哺养，无口服避孕药及雌/孕激素史 

既往史/家族史：既往体健，否认家族遗传性疾病史

                              辅助检查

体格检查：ECOG 0分，右乳外上象限可触及大小约3*2.5cm肿物，质地硬，表面尚光滑，界限不清，活动度可；右侧腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约2×2cm，质硬，活动度可；左乳未触及明显肿物，左侧腋窝及双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。心律齐，无杂音，无心包摩擦音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

实验室检查：

2014.11.24 三大常规、生化全套、肿瘤标志物等未见明显异常

2014.11.28骨ECT、肺部CT、全腹彩超均未见异常

2014.11.26头颅MR平扫+增强提示：未见明显异常

影像学检查：

1、乳腺MR平扫+增强（2014.11.26）：右乳内上象限结节影，考虑MT（2.6cm*2.8cm） ，伴同侧腋窝淋巴结转移

2、乳腺彩超（2014.11.28）：右乳低回声团块（2.5*1.9*2.3cm，BI-RADS 4c类）；右侧腋窝淋巴结肿大，MT转移？（2.4*1.6cm）

诊断分期：

手术过程及病理检查结果 ：

2014.12.03行右乳肿物空心针穿刺活检病理：浸润性导管癌。 

2014.12.06行“右乳腺癌改良根治术”

术后病理：（右乳）浸润性导管癌，II级，部分为高级别导管原位癌，大小2.2×1.5×1.9cm，乳头及皮肤未受累，周围乳腺呈纤维囊性乳腺病，取淋巴结4/10见癌转移，免疫组化：ER（强约80%）、PR（强+80%），E-cad（+），HER-2（3+）、CK5/6-、P63-、KI67（约80%）。

诊断：pT2N1M0，IIb期（HR阳性，HER2阳性） 

治疗方案：

术后辅助化疗+辅助内分泌治疗：

于2014.12.28-2015.05.20行EC-T方案术后辅助化疗8周期，

化疗后行胸壁+右锁骨上下区放射治疗（DT4500CGY/25F）              

因经济困难拒绝术后曲妥珠单抗辅助靶向治疗，

从2015.6开始口服“他莫西芬”内分泌治疗

辅助内分泌治疗中进展：

2017.02发现左颈部淋巴结肿大，就诊当地医院，考虑乳腺癌术后复发，因经济困难，患者未行淋巴结穿刺活检，且再次拒绝靶向治疗。 

2017.03更改内分泌治疗方案为”戈舍瑞林+来曲唑”。

B超复查颈部淋巴结稍缩小，其余未见肿瘤转移，评价SD。

内分泌治疗进展：

2017.9.4肺部CT：1.右乳MT术后改变；2.右肺上叶散在少量陈旧性炎症。3.双肺散在粟粒样小结节及斑片影，考虑：1）炎症，2）转移待除，建议结合临床，必要时复查。

2017.9.6骨骼ECT：全身骨多发性放射性分布异常浓聚，考虑肿瘤骨转移所致。

一线化疗：

2017.9复查肺部CT：双肺散在粟粒样小结节及斑片影，考虑转移；

2017.9.6全身骨ECT：全身骨多发放射性分布异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。     

综合评价PD（双侧颈部淋巴结、肺、骨转移）。

2017.10.11-2017.12.19行TH方案“多西他赛+曲妥珠单抗”方案化疗5周期，期间辅助唑来膦酸抗骨质破坏治疗

2、4周期后复查CT提示：双肺结节影同前相仿，评估"SD"

一线治疗中进展：

TH方案化疗5周期后出现头晕头痛，就诊当地医院，复查颅脑MRI示脑转移，综合评价PD（脑转移）。 2018.1.2-2018.1.15开始全脑调强放疗，剂量DT3000CGy/10F。

期间继续曲妥珠单抗靶向治疗。

放疗后患者症状改善，复查头颅MRI示：脑转移灶明显缩小；

胸腹CT及颈部彩超提示：颈部淋巴结转移灶同前相仿，综合评价SD。

一线治疗中颅内进展，颅外稳定。

一线后内分泌维持治疗：

患者病灶稳定，且拒绝化疗，改为内分泌维持治疗； 

于2018.02.03开始行“曲妥珠单抗+氟维司群500mg q28d+亮丙瑞林”靶向联合内分泌维持治疗至今（2019.12）；定期予唑来膦酸抗骨破坏治疗。 

期间定期复查肺部CT示肺转移结节同前相仿， 

颈部彩超示颈部淋巴结转移灶同前相仿， 

综合评估SD（PFS  22个月）。

“曲妥珠单抗+氟维司群+亮丙瑞林”靶向联合内分泌维持治疗后肺部CT变化

病例总结：

三阳性乳腺癌的治疗要综合考虑ER/PR/Her2表达水平、转移部位、肿瘤负荷、绝经状态病人一般情况等，进行治疗选择。 对于高HR表达患者，可考虑抗Her2靶向+化疗基础上联合内分泌强化；对于化疗反应耐受不佳患者，靶向与内分泌联合维持有较好获益。