壹生资讯-谈谈肺炎支原体肺炎的“难治”和“大环内酯类药物无反应”（上）

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

谈谈肺炎支原体肺炎的“难治”和“大环内酯类药物无反应”（上） | 肺炎支原体肺炎

2024-03-27作者：论坛报小璐资讯

原创

作者：首都医科大学附属北京地坛医院张瑞华

近年来，国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，难治性MPP（refractory MPP，RMPP）和大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）发生率明显增高，成为临床治疗中的难点和热点问题，本文重点讨论RMPP和MUMPP在诊断和治疗方面的现状和进展。

难治性肺炎支原体肺炎

儿童RMPP病例已越来越多，这与体内强烈的免疫损伤、MP耐药、机体高凝状态、诊断治疗不及时等多种因素有关。RMPP除严重的肺部表现外，还容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。

MPP患儿在使用大环内酯类后仍高热不退，出现肺内外并发症及相应的炎性指标升高时，尽早诊断非常关键。治疗措施包括抗MP治疗，免疫治疗，预防高凝状态以及支气管镜干预等，以减少并发症或后遗症发生，这些均应引起临床医生的重视。

定义

MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

发病机制

支原体是一种无细胞壁，介于病毒和细菌之间的病原微生物，其膜表面富含脂质相关膜蛋白（lipid associated membrane proteins，LAMPs），是MP致病的关键因素。

首先，LAMPs是一种黏附蛋白，能够与宿主细胞表面的受体结合而锚定于细胞膜上，诱导细胞产生肿瘤坏死因子（TNF)－α、白细胞介素（IL)－1β、IL－6、IL－10、IL－12等多种细胞因子，并上调细胞内凋亡相关蛋白活性，诱导单核－巨噬细胞等发生凋亡，导致组织细胞损伤或坏死。
其次，LAMPs还能影响宿主免疫系统，诱发机体产生自身抗体，从而引起多系统器官损害。RMPP患儿常表现更强烈的免疫应答，使呼吸道上皮损伤严重，并出现自身免疫性损伤、机体高凝状态甚至血栓形成。
RMPP形成还与MP对大环内酯类抗生素耐药、黏液栓堵塞致支气管引流不畅、诊断治疗不及时、合并其他病原体感染以及个体基础疾病等多种因素有关。

临床表现

RMPP主要见于年长儿童和青少年，病情较重，常表现持续发热，高热多见且持续时间长，剧烈咳嗽及呼吸困难等，胸部影像学改变进行性加重，容易累及肺外器官，甚至引起多器官功能障碍综合征。

实验室指标

由于RMPP常合并全身炎性反应，表现为C-反应蛋白明显升高（＞40 mg/L)，其升高程度与病情呈正相关；外周血WBC升高（＞10.0×10⁹/L)，以中性粒细胞为主；红细胞沉降率明显增快，血清铁蛋白、乳酸脱氢酶增高，体内高凝状态(D－二聚体和纤维蛋白原升高)等。

免疫紊乱是RMPP的重要发病机制，表现为细胞因子过度产生，如血浆中IL－6、IL－8和TNF－α增多；辅助T淋巴细胞1/辅助T淋巴细胞2细胞功能失衡，CD4^＋ T淋巴细胞降低，CD8^＋ T淋巴细胞升高，CD4^＋/CD8^＋比值下降。此外，MP感染后出现B淋巴细胞活化，分泌IgM、IgG、IgA增多等。RMPP常伴明显的全身炎性反应，多种细胞因子和炎性反应相关的生物标志物明显高于普通MPP，监测这些指标有助于预测和早期发现RMPP。

混合感染发生率高是RMPP的另一特征。国内外均有研究证实MPP常合并混合感染，以病毒和细菌最常见。我国一项研究显示，RMPP中超过1/4存在混合感染，以合并单纯细菌感染最常见，前3位是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌；其次为合并单纯病毒感染，以人博卡病毒、人鼻病毒和呼吸道合胞病毒最常见；少数同时合并病毒和细菌感染。

治疗

包括抗MP治疗、免疫治疗、预防高凝状态及支气管镜干预等措施。注意：MP因缺少细胞壁，对β-内酰胺类抗生素天然耐药，通常使用抑制蛋白质合成的抗生素如大环内酯类、四环素、氨基糖甙类及喹诺酮类。由于MP会破坏呼吸道黏膜上皮的完整性，为其他病原的继发感染创造条件，故对合并细菌感染者，常联合应用敏感抗生素。对合并病毒或真菌感染者，应联合使用相应药物，但须避免盲目或不必要的抗生素联用。

预后

一部分RMPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘，也可导致感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎、肺纤维化等，遗留肺结构或肺损害，需进行长期随访。

200 评论

知情同意书

谈谈肺炎支原体肺炎的“难治”和“大环内酯类药物无反应”（上） | 肺炎支原体肺炎

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接