顾岩教授从EGFR突变NSCLC患者的不同突变亚型再精准治疗、脑转移人群及个体化用药三个方面进行精彩的分享。

19 del患者应用达可替尼和奥希替尼较一代TKI的无进展生存时间（PFS）更长^1-2，且达可替尼序贯三代TKI的死亡风险低于一代TKI序贯三代TKI³。在21L858R突变患者中，一线达可替尼治疗是唯一PFS和总生存期（OS）均获益的方案^4-5，且该药的OS优于其他EGFR-TKI⁶。基于肺癌治疗价值CTONG评分，21L858R突变NSCLC患者一线优选达可替尼⁷，该药于2021年底成功纳入新版国家医保目录，为患者减轻治疗负担并大大改善用药可及性。

EGFR突变NSCLC脑转移发生率高、预后差^8-9，精准医学将有助于提高脑转移NSCLC患者的生活质量和OS¹⁰。达可替尼较一代TKI，有更强的血脑屏障穿透能力¹¹，可显著延缓脑转移发生，降低脑转移风险¹²。达可替尼治疗EGFR突变NSCLC脑转移患者，客观缓解率（ORR）达66.7%，疾病控制率（DCR）高达100%，媲美总人群（ORR 76.2%，DCR 100%）^13-14，且该药对19del和21L858R脑转移患者均有效¹⁵。

达可替尼起始剂量45mg qd可实现最强缩瘤效果¹⁶，基于耐受性的剂量调整可降低不良事件（AE）发生率和严重程度，延长治疗时间，同时不影响疗效和血药浓度，改善患者生活质量，最终延长患者生存时间¹⁷。

专家讨论：

在上海交通大学附属胸科医院陈智伟教授的主持下，南昌市南昌县人民医院李小松教授、禹州市中医院、李景亮教授和东营市广饶县人民医院马海明教授围绕“EGFR 19del/21L858R位点细分治疗”话题展开了热烈的讨论。李小松教授表示EGFR 19del患者可选择达可替尼或奥希替尼；21L858R患者应用达可替尼，PFS和OS均显著缓解。李景亮教授表示达可替尼相比奥希替尼，可调整剂量，减轻不良反应，在脑转移患者中效果十分显著。马海明教授提出二代TKI序贯三代治疗的疗效非常显著，达可替尼因其耐受性和性价比很快会在一线治疗中显示出优势。

孔德磊教授详细介绍了EGFR突变NSCLC脑转移患者的治疗策略。EGFR突变晚期NSCLC患者脑转移发生率在40-55%左右⁸，诊断时有脑转移患者比患病后发生脑转移的OS更短（4.8VS.9.8个月）¹⁸，且脑转移患者的预期寿命（周）也显著缩短⁹。精准治疗有助于提高脑转移NSCLC患者的生活质量和OS¹⁰。第三届NSCLC脑转移癌论坛会议达成共识，EGFR-TKI是EGFR突变脑转移瘤的治疗基础¹⁹。

对于EGFR突变NSCLC脑转移患者，一代TKI和阿法替尼的血脑屏障穿透力较差¹¹，对脑转移的疗效有限¹²；三代TKI奥希替尼较一代TKI，显著延长脑转移患者PFS，但是否显著延长OS还需进一步验证^20-21。达可替尼一线治疗可显著缩小EGFR突变NSCLC脑转移患者的颅内病灶，91.7%患者颅内水肿消失或好转，且脑转移患者全身疗效（ORR 77.8%）媲美总人群（ORR 75.4%）^13-14；脑转移病灶的完全缓解率达46.7%，且治疗12个月时仍有72.2%患者处于中枢神经系统持续缓解状态，12个月PFS率达71.2%¹³。此外，达可替尼一线治疗EGFR突变NSCLC脑转移患者的安全性良好，大多数AEs为1-2级，未发生与严重AE相关的死亡事件¹³。

专家讨论：

在上海交通大学附属胸科医院陈智伟教授的主持下，江油市人民医院唐友明教授、朝阳市建平县医院武秀丽教授和桂林医学院附属医院徐青教授就“EGFR突变脑转移患者治疗”话题展开了热烈的讨论。唐友明教授提出脑转移患者病情进展快、治疗难度大，推荐奥希替尼应用双倍剂量，但达可替尼是否可应用双倍剂量还需进一步研究。武秀丽教授表示二代TKI无论是降低脑转移风险还是控制脑转移均有显著疗效，其中达可替尼的性价比更高。徐青教授建议EGFR阳性合并脑转移患者首选达可替尼，同时还要关注脑转移患者颅内压升高、脑水肿等症状，减少脑转移给患者带来的生命危险。

患者王某，女，69岁，因“上腹部不适1月”就诊。查胸部CT ：1.支气管炎 2.右肺、肺下叶小结节 3.左肺下叶软组织肿块影，考虑占位 4.左侧部分肋骨骨质破坏 5.肝及脾内低密度影 6.腹膜后结节影，考虑增大淋巴结影。腰椎磁共振：L4异常信号，考虑转移。CT引导下皮肺穿刺活检：提示中分化腺癌。基因检测：EGFR exon21L858R片段突变。ECOG评分：2分。诊断为：右肺腺癌 Ⅳ期，EGFR exon21L858R外显子突变。

治疗：因腰痛剧烈，先行腰椎转移灶姑息放疗，处方剂量：40GY/20f；随后给予达可替尼 45mg qd靶向治疗。首次评估：患者评估结果完全缓解，继续原方案治疗。

随后叶松教授对21L858R突变NSCLC进行了文献回顾，分享了该病的流行病学、21L858R突变特点、EGFR-TKI的选择及药物常见不良反应和处理原则。

声明：会议中涉及的病例分享和讨论仅为教育和交流用途，不涉及会诊和干预诊疗。相关诊疗决定由医生根据患者情况独立作出。

专家讨论：

在上海交通大学附属胸科医院陈智伟教授的主持下，阜阳市太和县人民医院杨连任教授和福建省龙岩市第一医院詹颖教授分享了各自在临床工作中治疗EGFR突变NSCLC患者的心得体会。杨连任教授表示21L858R突变患者较19 del患者的治疗效果和生存期均不理想，在临床工作中，要注意观察患者病情变化并及时调整治疗方案。詹颖教授表示二代TKI和三代有各自优势，达可替尼性价比更高，奥希替尼在亚裔人群中OS未见明显受益，推荐优选达可替尼作为一线治疗药物。