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病例分享：刘登尧 新疆医科大学附属肿瘤医院 介入诊疗科
病例点评：黎海亮 郑州大学附属肿瘤医院 放射及微创介入科
原发性肝癌在我国是一种常见病，也是多发病，发病率在全球排位第四，死亡率排位第三，中国是肝癌大国，全世界发病率占到45%-55%，肝癌的治疗任务艰巨，肝癌的治疗策略也逐渐从单一局部治疗向联合系统治疗转变，肝癌的综合治疗将会是未来肝癌治疗的主要手段。国内多项研究证实，索拉非尼是目前有明确生存获益的系统治疗药物，近年来靶向药物联合HAIC治疗的研究和应用越来越多，2019年广州一项多中心，开放性、随机对照III期研究（纳入247患者）数据显示，在HCC合并PVTT患者中，索拉非尼联合HAIC，对比单纯索拉非尼可显著改善该类患者的OS和PFS。本案是一例晚期肝癌合并慢性乙型肝炎的IIIa期患者，选择采用局部联合全身的治疗方案。在索拉非尼联合PD-1后增加局部HAIC治疗手段，治疗后患者病灶明显缩小，AFP由936.20 ng/mL降至6.20 ng/mL，病情得到较好改善，回访稳定，患者持续受益中。
基本情况
李某，男性，53岁。“肝癌综合治疗4月。”
现病史：上腹胀痛多于劳累后出现，加重期无明显诱因且腹痛呈持续性，向右肩部放射，伴恶心、呕吐（胃内容物）；无发热、呕血、黑便；当地医院给予CT检查及对症处理，不见好转。2019-12临床诊断明确为：肝恶性肿瘤（IIIa期，BCLC C期），于2019-12-10开始行“索拉非尼”联合“信迪利单抗”治疗。后于2020年1月行“肝动脉插管化疗”，并继续联合口服“索拉非尼”及“信迪利单抗”免疫靶向治疗。
既往史：慢性乙型肝病史20余年，接受“恩替卡韦”抗病毒治疗。
查体：生命体征平稳，右上腹压痛明显，无反跳痛、轻度肌紧张，murphy征阴性。
实验室检查：WBC 5.02×109/L，HGB 144 g/L，PLT 140 ×109/L；凝血五项：D-二聚体0.110 mg/L FEU，PT 12.0 sec；生化全项：TBIL 29.9 μmo/L，ALB 42.30 g/L，ALT 105.9 IU/L，AST 93.8 IU/L；AFP：936.20 ng/mL；乙型肝炎DNA测定: 低于最低检测限copies/mL；心电图检查：窦性心律。
影像学检查：2019-12-10首诊
诊断
肝恶性肿瘤（IIIa期，BCLC C期，肝右静脉、门静脉主干癌栓）
慢性乙型病毒性肝炎
体力评分：ECOG 0
肝功能储备能力：Child-pugh 6分，A级
治疗过程
第一阶段方案
靶向+免疫+抗病毒
靶向治疗：索拉非尼 400 mg，口服，bid
免疫治疗：PD-1（信迪利单抗）200 mg，静点，q3w
抗病毒治疗：恩替卡韦 0.5 mg，口服，qd
复查：
2020-01-15：l实验室检查：WBC 4.75×109/L，HGB 140 g/L，PLT 101×109/L，TBIL 24.10 μmo/L，ALB 36.80 g/L，ALT 170.2 IU/L，AST 158.0 IU/L； AFP：783.24 ng/mL；乙型肝炎DNA测定: 小于最低检测限 copies/mL。
第二阶段方案
介入治疗
HAIC：奥沙利铂 100 mg 肝动脉泵入2小时 5-Fu 3500 mg 肝动脉泵入24小时
治疗小结：
AFP情况：
影像学变化：
心得体会
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中强调局部联合局部/局部联合全身治疗。
近年来，肝动脉灌注化疗(HAIC)在中晚期肝癌治疗中疗效显著，HAIC联合治疗是未来的探究热点。
国内2019广州数据显示HAIC联合索拉非尼显示改善了HCC合并PVTT患者的OS和PFS。
目前患者的治疗稳定，基本状态良好，期待再次复查观察疗效。
此病例为HAIC联合索拉非尼加PD-1治疗原发性肝癌。患者于2019年12月确诊为原发性肝癌IIIa期，BCLC C期，存在血管侵犯。首先明确了全身治疗方案，采用索拉非尼联合PD-1。治疗一个月后，病灶已经得到控制，并且较之前有缩小。在局部介入治疗方案的选择上，选择进行HAIC治疗。两个月后病灶显著缩小，且AFP大幅下降，这也证明了HAIC联合索拉非尼在晚期肝癌的优势是十分明显。此病例取得了非常好的效果，也为HAIC在晚期肝癌的治疗中提供了更加广泛的思路。
因为当前有很多HAIC联合靶向的研究，并且都取得了非常不错的效果。HAIC联合靶向治疗作为一种前瞻性的治疗手段，临床可依据肝癌情况灵活选用。虽然HAIC与TACE临床疗效对比目前尚无定论。但是它们在总体上，都是遵循了局部加全身的治疗手段，这一点是值得肯定的。
2019年我国广州数据显示：HAIC联合索拉非尼显著改善HCC合并PVTT患者的OS和PFS。结果可能归因于HAIC能够有效降低肿瘤负荷，而索拉非尼对肿瘤负荷低的患者疗效更加显著。
在本病理的诊疗过程中，在遵循指南的前提下，强调了局部联合全身的联合治疗。并且一线靶向药物选择索拉非尼，对肿瘤生物学行为的影响小，不同于其他靶向药物，一线索拉非尼“赢在起点”，联合HAIC进行全身治疗，为患者带来最大获益。
（本篇内容由黎海亮专家审校及点评）
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