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【内镜新视角】结直肠病变的冷内镜黏膜切除术与冷环形钳息肉切除术对比（随机对照临床试验的系统评价和荟萃分析）

2024-09-05作者：论坛报小塔资讯

原创

结直肠病变的内镜下切除是预防结直肠癌发生和相关死亡的重要措施。在临床实践中，冷环形钳息肉切除术和冷内镜黏膜切除术被广泛应用于治疗结直肠息肉。冷环形钳息肉切除术具有简便操作和低出血风险的优点，但在处理大型病变和复发性病变时存在局限性；相比之下，冷内镜黏膜切除术适用范围更广、准确性更高，但要求内镜医师具备较高的操作技术，并存在出血风险增加的问题。鉴于两种技术在治疗效果和安全性方面比较数据相对有限，因此有必要对这两种常用方法进行深入比较分析，帮助消化内镜医生更好地选择合适的治疗方法来提高结直肠息肉的治疗效果和患者生活质量。基于以上背景，一项系统回顾和荟萃分析比较了这两种内镜技术在结直肠病变切除中的完整切除率、整块切除率、不良事件发生率以及手术时间等关键指标。

研究简介

巴西圣卡洛斯联邦大学的一项研究表明，结直肠病变选择冷内镜黏膜切除术（C-EMR）和冷环形钳息肉切除术（CSP）在治疗效果和安全性上并没有显著的区别，只是C-EMR手术时间会更长。文章发表于《内镜》[Endoscopgy 2024,56(07):503~511]杂志7月刊。

内镜下切除腺瘤性息肉可降低结直肠癌发生率并预防与其相关的死亡。为提高完整切除率和减少与结直肠息肉内镜切除相关的不良事件，提出了多种干预措施。CSP因其安全性、有效性和较低成本被广泛用作切除＜10 mm非带茎结直肠息肉。然而，CSP的完整切除率差异很大（44%~96%）。因此，一些临床研究认为在CSP中增加黏膜下注射，即C-EMR，在改进标准冷环形钳技术上是有用且有价值的（图1A）。遗憾的是，现有比较CSP和C-EMR的临床数据相对有限。

该研究纳入并分析7项高质量临床随机对照试验，涵盖1556例患者，分析了2287个息肉切除事件。结果表明，C-EMR与CSP相比，在完整切除率、整块切除率和不良事件具有类似的风险比，分别为1.02、1.08和0.74（无明显统计学差异）。但C-EMR操作时间延长（平均差异42.1秒）（图1B）。分层亚组分析显示，在＜10 mm或≥10 mm的息肉中，以及带或非带茎息肉两组中，C-EMR与CSP在完整切除率、整块切除率、不良事件方面也没有显著差异。总之，对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析表明，C-EMR的疗效和安全性与CSP相似，但显著延长了手术时间。

图1A 冷内镜黏膜切除术图像，黏膜下注射含肾上腺素和亚甲蓝的生理盐水；图1B 冷环形钳息肉切除术图像。

专家点评

本研究对于结直肠息肉切除治疗中的C-EMR和CSP进行比较显示，两者在疗效和安全性方面呈现出相似性。然而，研究指出，C-EMR可能会显著增加手术时间。具体观察研究和临床试验数据表明，C-EMR在结直肠息肉＜20 mm的完全切除率高达96.3%，对于＞10 mm的息肉，完全切除率更是高达99.1%。这清晰地展示了C-EMR在小型至中等大小息肉治疗中所表现出的良好效果。

尽管一些研究提到C-EMR可能会延长手术时间，但由于其安全性高和并发症率低，部分医生仍倾向选择C-EMR作为首选治疗方法。特别是对于大型或难以切除的息肉，在某些情况下，C-EMR可能被视为更合适的选择。然而，在制定最佳治疗决策时，需要谨慎权衡手术时间延长与治疗效果之间的关系，并综合考虑患者个体化需求及具体情况。

此外，荟萃分析中异质性的存在对结果有着重要影响。不同机构之间内镜经验、患者特征、息肉组织病理学和位置等差异可能导致异质性升高。进一步进行分层分析有助于揭示特定人群对C-EMR和CSP治疗技术受益情况。尽管本研究存在一定程度上异质性问题，但纳入的大样本数量（2287个息肉）和采用的严谨统计学方法使得研究结果具有临床指导优势。

总体而言，在结直肠息肉切除治疗领域中，C-EMR和CSP都被认为是一种有效且相对安全的内镜技术。然而，在实际应用过程中，医生需要充分考虑患者个体化需求、具体情况以及最新临床指南和证据来制定最佳治疗方案。未来深入探讨组织学类型、位置以及患者特征等因素将有助于优化结直肠息肉切除治疗策略，并提供更精准有效的诊断和治疗方案。

（首都医科大学附属北京友谊医院李向冀整理）

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