来源：中国医学论坛报

肺栓塞规范化临床诊疗实践项目

病例类型：常规病例

年龄：32岁

性别：男

主诉：胸痛4天，咯血3天。

现病史：患者自诉4天前无明显诱因突发左侧胸痛，为持续性针刺样疼痛，咳嗽和深呼吸时加重，伴咳嗽，咳少量白色黏液痰，无胸闷、气促、发热、头昏、濒死感等不适，到当地医院就诊，行胸部CT检查未见异常，诊断为“左侧胸膜炎？”，予以拉氧头孢抗感染等对症支持治疗，胸痛稍有缓解。3天前，患者出现咯血，约10口/天，伴乏力、盗汗，无尿频、尿急及尿痛等不适，予以白眉蛇毒凝血酶止血治疗，上述症状无缓解，遂来我院就诊。

临床可能性评估：Wells评分为1分

初始危险分层：非高危

出血风险评估：低危

T 37.4℃，P 69次/分，R 20次/分，Bp 122/76 mmHg，SPO₂ 95%（FiO₂ 21%），神志清楚，急性病容，扶送入院，唇不发绀，颈静脉不充盈，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，左下肺可闻及湿罗音及胸膜摩擦音，心界不大，心率69次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不水肿。

实验室检查：

血常规：WBC 18.07×10⁹，Neu 16.57×10⁹，N 91.7%，Pt 552×10⁹。

血气分析：7.45/32/98/23/-1。

血糖：3.17 mmol/L。

血脂常规：TC 7.66 mmol/L，TG 2.99 mmol/L。

肝功能：总蛋白 58.0 g/L，白蛋白 31.8 g/L。

尿常规：潜血3+，尿蛋白 3+。

CRP、PCT、MP-IgM、电解质、CP--IgM、肾功能、凝血功能、ESR、心肌酶学、血浆肌钙蛋白T均正常。

PPD阴性，结核感染T细胞检测阴性，多次痰找抗酸杆菌阴性。痰培养阴性，输血前检查阴性。

NT-proBNP 576 pg/ml。

血浆D-二聚体1.58 mg/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸部CT平扫未见异常。

临床评估Wells评分1分

D-二聚体阳性

肺部CTPA示主肺动脉起源正常，双下肺动脉及其多个分支可见管腔内充盈缺损影，余主肺动脉、左、右肺动脉及肺内分支显影良好，管壁光整，管腔未见明显狭窄及扩张，内未见充盈缺损。双肺可见多发散在斑片状模糊影及小楔形实变影，双下肺为主，余肺未见异常密度灶及异常强化，双侧气道通畅。纵隔无占位性病变及淋巴结肿大。双侧胸膜腔可见少许积液。 提示: 双下肺动脉栓塞，双肺多发实变（双下肺为主），考虑肺栓塞后改变，双侧少量胸腔积液。

腹部B超：轻度脂肪肝。

超声心动图：AAO：29 mm LA：36 mm LV：DM：39 mm SM：24 mm PA：23 mm RA：29 mm RV：32 mm IVS：11 mm LVPW：11 mm。左房增大，余各房室大小正常，房室间隔连续，室间隔及左室后壁不厚，运动协调异向；主、肺动脉内径及位置关系正常；各瓣膜成分清晰，启闭自如；心包及心包腔未见明显异常声像。M：二尖瓣前叶曲线呈“双峰”，前后叶运动异向。  

CDFI：房室间隔未见过隔血流，各瓣膜口血流测值如下：MV： E峰 0.64 m/s  E>A峰，e’0.07 m/s  E/e’9；TV：0.38 m/s；PV：1.07 m/s；AV：1.09 m/s。    

心功能：EF：68%；FS：38%

右心声学造影：静息状态下右心显影未见微气泡，行valsalva动作右心显影第6个心动周期后左心内探及少量微气泡（10-20个/帧） 。

诊断：左房增大，左室舒张功能异常1级，收缩功能测值正常。

右心声学造影，发泡试验 阳性。

四肢CUS检查：右侧腘静脉血流淤滞。

尿沉渣：尿微量白蛋白 27.2 mg/L，尿蛋白18627.0 mg/L，尿N-乙酰-β-半乳酸苷酶 158.88 mmol/L。

全腹部CT增强未见明显异常。

狼疮全套：抗核抗体阳性（核颗粒型1：100），抗nRNP/SM抗体阳性。

免疫全套：IgG 5.64 G/L，IgC3 2.60 G/L，IgC4 1.32 G/L。

CRP 203 mg/L，肿瘤标志物阴性，抗心磷脂抗体阴性，血K轻链1.37G/L，血λ轻链0.917G/L，尿K轻链67.69 mg/L，尿λ链61.17 mg/L，Anti-PLA2R IgG阴性，蛋白C、S正常。

肾穿刺活检病理：光镜描述：送检肾穿刺组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要为肾皮质，可见38个肾小球，其中1个肾小球球性硬化，1个肾小球节段性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，毛细血管襻开放，外观显僵硬，基底膜增厚，可见少量钉突样结构，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见白金耳样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，少数肾小管管腔扩张，上皮的脱落，无明显萎缩，肾间质散在炎症细胞浸润，无明显纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。√ 免疫荧光： 肾小球数4 个石蜡免疫荧光，抗体种类：IgG： +++ IgM： + IgA： 阴性C3： ++ C1q： 阴性；沉积部位： 弥漫、球性、毛细血管襻；沉积方式： 细颗粒状 病理诊断：综合光镜、免疫荧光及电镜检查：符合Ⅱ期膜性肾病。

血压：122/76 mmHg，超声心动图未发现右心超负荷，心肌酶学、肌钙蛋白T正常，但NT-proBNP阳性。

危险分层为中低危。

初诊内容：急性肺血栓栓塞症 中低危，膜性肾病，肺部感染。

危险分层：中低危

治疗过程：入院后予以头孢美唑抗感染，氨溴索化痰，止血敏、氨甲环酸止血，地佐辛、强痛定止痛等对症支持治疗。肺部CTPA确诊为肺血栓栓塞症后，停用止血敏、氨甲环酸，予以低分子肝素抗凝治疗，肾穿刺活检后停用低分子肝素，改用利伐沙班抗凝治疗，肾穿刺活检病理为膜性肾病后，予以强的松及环磷酰胺免疫抑制治疗、厄贝沙坦降尿蛋白等对症支持治疗。              

其他治疗：无

出院时情况：患者胸痛明显好转，无痰中带血、气促、胸闷不适，间有咳嗽，咳少量白色黏液痰。体查：T 36.6℃，P 75次/分，R 20次/分，Bp 110/75 mmHg，SPO₂ 98%，唇不发绀，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，双下肢不水肿。复查WBC 9.68×10⁹/L，N 75.5%，Pt 551×10⁹/L，Hb 120 g/L。肾功能正常，血气分析：7.46/32/93/-0.5，D-二聚体 5.04 mg/L，凝血功能正常。尿沉渣：潜血2+，蛋白2+。肝功能：总蛋白44.9 g/L，白蛋白24.0 g/L。

出院用药：利伐沙班抗凝，阿托伐他汀钙片调脂，蚓激酶胶囊抗凝，泮托拉唑抑酸护胃。

门诊随访：出院后患者一般情况可，无胸痛、胸闷、痰中带血、气促、咳嗽，咳痰等不适。出院后一直服用利伐沙班(开始21天给予负荷量利伐沙班 15 mg Bid，21天后改为20 mg Qd)。1个月后复查胸部CTPA提示双下肺动脉栓塞明显好转。

概括：胸痛、咯血及蛋白尿引发的思考：一个无静脉血栓栓塞症易患因素且Wells评分1分的中青年患者，以胸痛及咯血为首发症状，如何考虑肺血栓栓塞症疾病，和以肺血栓栓塞症为首要及主要临床表现就诊的Ⅱ期膜性肾病是本病例的主要亮点。

治疗依据：制定治疗与预防方案依据的指南或共识：中国《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》、肺血栓栓塞症的诊治及预防指南》（2018）和美国ACCP10指南。

诊疗小结：

1、患者为32岁的中青年，胸痛4天，咯血3天，经积极的抗感染、止血、止痛等对症支持治疗后，患者胸痛及咯血症状无缓解且进行性加重，胸部CT平扫检查未见异常，入院Wells评分1分，临床评估肺血栓栓塞症低度可能，但D-二聚体阳性，故行CTPA确诊检查，CTPA诊断为肺血栓栓塞症，四肢CUS未发现深静脉血栓，超声心动图无右心超负荷，肌钙蛋白T、心肌酶学正常，但NT-proBNP阳性，危险分层为中低危，治疗上停用止血药物，予以低分子肝素抗凝治疗。求因检查发现肾病综合征，肾穿刺活检病理确诊为Ⅱ期膜性肾病，治疗上予以强的松及环磷酰胺免疫抑制治疗、厄贝沙坦降尿蛋白，停用低分子肝素，改用利伐沙班抗凝治疗。最后诊断：急性肺血栓栓塞症 中低危，膜性肾病，肺部感染。

2、患者入院后检查发现患者存在蛋白尿3+，高脂血症，但血白蛋白仅轻度降低，从而考虑肾病综合征可能，肾穿刺活检病理诊断为Ⅱ期膜性肾病，予以强的松及环磷酰胺免疫抑制治疗、厄贝沙坦降尿蛋白治疗。

3、入院后复查尿常规提示尿蛋白3+，潜血3+，血白蛋白下降为22.9 mg/L，病情进一步加重，所以需评估出血风险后，行肾穿刺活检明确肾病类型。

4、根据国内外指南，于穿刺前12 h停用低分子肝素，穿刺活检后经评估出血风险后开始抗凝时间。

5、根据指南，有明确可逆性危险因素的急性肺血栓栓塞症，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗，危险因素持续存在的肺血栓栓塞症，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。

6、所以，对于膜性肾病合并肺血栓栓塞抗凝药物抗凝治疗的疗程，建议抗凝最少3个月，如果膜性肾病仍存在，则在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。