图3 第一次入院治疗前后CT检查结果对比

第二次入院(2024.07.18-2024.08.06)：病原学提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种、嗜麦芽窄食单胞菌阳性，且药敏结果显示，仅对替加环素、多黏菌素、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶-阿维巴坦敏感，故而继续予头孢他啶-阿维巴坦抗感染治疗2周，病情好转，再次进行病原学检测，结果提示嗜麦芽窄食单胞菌和木糖氧化无色杆菌阳性，同时，药敏结果显示，对大部分常用抗菌药物敏感。

图4 第二次入院治疗前后病原学结果

图5 第二次入院治疗前后CT检查结果对比

第三次入院(2024.12.11-2024.12.31 住院)：病原学结果提示肺炎克雷伯菌（+++），且药敏结果提示，对替加环素、多黏菌素、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶-阿维巴坦、依拉环素敏感，继而予头孢他啶-阿维巴坦治疗15天，经治疗后病情稳定，但病原学结果依旧提示肺炎克雷伯菌（+），且药敏结果提示，对头孢他啶-阿维巴坦出现耐药。

图6 第三次入院治疗前后病原学结果

• 肺泡灌洗液结核杆菌及利福平耐药测定：阴性

• 新型冠状病毒核酸检测：阴性

• 呼吸道六项：阴性

• G试验、GM试验（血液）：均为阴性

• 痰抗酸杆菌涂片：阴性

• 肺泡灌洗液GM：1.25（↑）

先予以美罗培南抗感染治疗。因肺泡灌洗液GM阳性，加用伏立康唑，继而，病原学及药敏结果提示鲍曼不动杆菌（米诺环素、多西环素、替加环素、多黏菌素、妥布霉素、丁胺卡那敏感，其余均耐药）和肺炎克雷伯菌肺炎亚种阳性（替加环素、多黏菌素、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶-阿维巴坦、依拉环素敏感，其余均耐药），继而将美罗培南改为替加环素+多黏菌素。

图9 本次入院病原学结果

图10  本次治疗过程（一）

图11  治疗变化

治疗第5天凌晨开始，患者血气分析发生一系列变化，pH 7.173，PCO₂ 85.5mmHg，PO₂ 218mmHg，BE -0.5mmol/L，Na 131mmol/L，K 4.66mmol/L。当天中午，血气分析进一步变化，pH 7.082，PCO₂ 107.9mmHg，PO₂ 204mmHg，BE -2.0mmol/L，Na 134mmol/L，K 4.43mmol/L。将伏立康唑换为艾沙康唑，继而，将替加环素+多黏菌素换为头孢他啶-阿维巴坦+多黏菌素，治疗15天。

图12  本次入院治疗过程（二）

图13 本次治疗前后影像学对比

体温稳定，痰量减少，间断使用无创呼吸机，复查痰培养阴性，第三次 GM 阴性，转康复医院继续治疗。

CHINET中国细菌耐药监测报告显示，我国CRO的检出率呈持续上升趋势，耐药形势严峻，主要包括碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等类型。2021年数据显示，部分地区CRKP检出率超过34%，CRAB超过39%，CRPA超过72%，且各类型耐药菌的检出率在全国范围内呈现明显的地域差异。

CRO感染的危险因素较多，包括既往多次或长期住院、入住ICU、接受侵入性检查或治疗、近期接受手术，以及碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）定植等，其中肠道CRE定植是危重症及血液肿瘤等患者继发感染的重要高危因素。CRO感染患者病情往往较重，治疗药物有限，病死率较高，及时给予有效的经验性抗感染治疗至关重要。对于CRO的经验性抗感染治疗，《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引》，《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》、2022 IDSA指南等均指出，需依据CRO的药物敏感试验结果和抗菌药物特点选择合适的治疗方案，应结合最可能的病原体、患者疾病严重程度、可能的感染源及患者特殊因素（如严重青霉素过敏、慢性肾病等）。

目前，用于治疗耐药革兰阴性菌感染的抗菌药物包括头孢他啶-阿维巴坦、替加环素、多黏菌素等。其中，头孢他啶-阿维巴坦优势明显，对于CRKP菌血症、CRE及MDR-PA感染的单药治疗临床成功率分别为85%、70.9%及69.8%，且肾毒性较低，在治疗CRKP菌血症时，治疗结束时急性肾损伤发生率低于碳青霉烯类联合黏菌素等方案。相关指南对CRO感染的诊治与防控提出了明确建议。《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》强调规范诊治方案和防控策略，限制碳青霉烯类作为CRE经验性治疗药物；2022年IDSA指南推荐头孢他啶-阿维巴坦作为CRE感染首选药物，替加环素为替代方案；2019年《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌感染预防与控制技术指引》则提出采取集束化防控措施，包括手卫生、个人防护、环境消毒等，并加强抗菌药物管控。

总体而言，我国CRO耐药形势严峻，临床需重视及时有效的经验性治疗，优先选择头孢他啶-阿维巴坦等疗效确切、安全性高的药物，并严格遵循指南规范，加强感染防控，以降低CRO感染的危害。