病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 27

入院时间： 2019-05-04

入院天数： 20

主诉：咳嗽2周，胸闷气促3天

现病史：

患者2周前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，无发热，无胸痛、心悸、咳血，家中自服感冒药。3天前开始出现胸闷气促，并进行性加重，日常轻微活动即感气急明显，伴有夜间阵发性呼吸困难。

既往史：银屑病，控制佳。

入院检查

体格检查：

T  36.5℃  P 120次/分   R  24 次/分    BP  105 /60 mmHg。神清，精神萎，面色苍白，呼吸较急促，多汗。散在陈旧性皮疹，无紫绀、黄疸。颈静脉显露，心界向左侧扩大，心率120bpm，奔马律，未闻及明显杂音。两中下肺可闻及湿罗音。肝脾未及肿大，双下肢无明显水肿。

心电图：

2016-5-4，胸片示心影增大，右下肺稍许渗出，左侧少量胸水可能

胸片：

2016-5-4，胸片示心影增大，右下肺稍许渗出，左侧少量胸水可能

超声心动图：

全心扩大整体收缩活动减弱，中度二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流 ，LVEF 25%

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：心力衰竭，炎症性心肌病？扩张型心肌病？NYHA分级IV级；急性肝损，肾功能不全

鉴别诊断：扩张型心肌病？炎症性心肌病（如病毒性心肌炎）？

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

1. 多巴胺 60mg+多巴酚丁胺100mg+生理盐水34ml 微泵静注 5ml/h；

2. 呋塞米 20mg iv st；

3. 氯化钾 2g po st

住院第2天

1. 多巴胺 60mg+多巴酚丁胺100mg+生理盐水34ml 微泵静注 5ml/h；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 2.5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6. 螺内酯 20mg qd po；

7. 左西孟旦 12.5mg + 5%葡萄糖500ml ivgtt st 18ml/h

住院第3天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第4天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第5天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第6天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6. 氯化钾 3g po st；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第7天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 5mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv qd；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第8天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv qd；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第9天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv qd；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第10天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第11天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第12天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第13天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 10mg po bid；

5. 呋塞米 20mg iv bid；

6.门冬氨酸钾镁口服液 10ml po tid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第14天

1. 注射用还原型谷胱甘肽 1.8g+5%葡萄糖250ml ivgtt qd；

2. 地高辛片 0.125mg po qd；

3. 福辛普利 5mg po qd；

4.卡维地洛 15mg po bid；

5. 呋塞米 20mg po bid；

6. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

7. 螺内酯 20mg qd po

住院第15天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 5mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第16天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第17天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第18天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第19天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

住院第20天

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

治疗方案说明：

入院后给予静脉血管活性药物、正性肌力药物治疗后病情好转，后停用，利尿剂逐渐减量，β阻滞剂逐渐加量，同时因心率控制仍欠佳，予加用伊伐布雷定，病情好转

出院医嘱

出院带药：

1. 地高辛片 0.125mg po qd；

2. 福辛普利 10mg po qd；

3.卡维地洛 15mg po bid；

4. 呋塞米 20mg po bid；

5. 伊伐布雷定 2.5mg po bid；

6. 螺内酯 20mg qd po

随访结果

随访情况： 出院后24周

出院后2周伊伐布雷定加至5mg bid po；出院后4周和8周时，卡维地洛分别加量至20mg bid po和25mg bid po；心率逐渐控制在60bpm左右。6m时随访心超：全心扩大，左室收缩活动稍减弱，轻度二尖瓣反流，LVEF 48%。

支持证据：

病例总结

心率是预测心衰患者预后的重要指标；心率控制在心衰治疗中至关重要；β阻滞剂至关重要，但剂量滴定需要一定过程；伊伐布雷定在BB基础上进一步控制心室率、改善预后；在心衰患者的诊治过程中，首先最重要的是正确诊断，年轻人的初发心衰，需要警惕心肌炎；本例患者住院期间检查，包括MRI等支持扩张型心肌病，故按照扩心病给予相应治疗后，患者症状好转明显。之后转入长期药物治疗，需要注意心衰管理的几个重要把手，包括心率管理、容量管理等，其中β阻滞剂是心率管理的基石，伊伐布雷定为更好的心率管理提供了更有利/力的武器。

专家点评

厦门大学附属心血管病医院 王桂香 副主任 

伊伐布雷定在BB基础上进一步控制心室率、改善预后； 在心衰患者的诊治过程中，首先最重要的是正确诊断，年轻人的初发心衰，需要警惕心肌炎；本例患者住院期间检查，包括MRI等支持扩张型心肌病，故按照扩心病给予相应治疗后，患者症状好转明显。之后转入长期药物治疗，需要注意心衰管理的几个重要把手，包括心率管理、容量管理等，其中β阻滞剂是心率管理的基石，伊伐布雷定为更好的心率管理提供了更有利/力的武器。该病例治疗得当，定期随访，系统治疗，预期效果应该不错。