南京大学附属第一医院  吴洁

【病史】

患者，许某，50岁，男性，公务员，湖南衡阳人。

主诉： 反复头晕、头痛10年，再发1天。

现病史：患者本人诉 10 年前无明显诱因反复出现头昏、头痛，发作时无明显视物旋转、耳鸣、恶心、呕吐等症状，当时不伴心悸、胸痛、气促、浮肿、夜尿增多等症状，于我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，此后患者服药规律（具体用药及剂量不详），自诉血压控制可。患者在家休息时出现头晕、头痛突然再发并加重，性质同前，于家中自测最高血压达230/120mmHg，遂立即至我院就诊，2015年1月11日因“ 反复头晕、头痛7年，加重伴呕吐2小时” 第一次入住我院我科。

诊断：1.高血压病（3级 很高危组）2.2型糖尿病 糖尿病性心肌病 心功能II级 糖尿病肾病 氮质血症期 。

治疗上予以厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg+螺内酯片20mg+酒石酸美托洛尔片6.25mg联合降压治疗、盐酸曲美他嗪片20mg+注射用磷酸肌酸钠2g改善心肌代谢、天麻素改善头晕等对症支持治疗后，病情好转于2015年1月26日出院。

出院后规律服药，自诉血压控制可，但上述症状间有出现，可自行缓解。1天前患者无明显诱因再发头晕、头痛，无视物模糊、黑朦、乏力、活动障碍、恶心、呕吐，无视物旋转，无后颈部胀痛不适，无阵发颜面潮红、口干、心悸、上肢颤抖、夜尿增多、四肢麻木等不适，今为求进一步诊治至我院门诊就诊，时测血压为180/100mmHg，门诊以“高血压病”收入我科。自发病以来，患者精神状态、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史：有“2型糖尿病 糖尿病性心肌病 糖尿病肾病 氮质血症期”病史。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：19次/分，血压：180/90mmHg，慢性面容，自动体位，双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。巴氏征阴性。

辅助检查：（2017.06.02 湖南省人医体检报告）腹部B超+前列腺B超+甲状腺B超示：胆囊多发息肉样病变；双肾多发结石；前列腺增生；左侧甲状腺混合性包块，考虑甲状腺囊性瘤，结节性甲状腺肿不排。

【入院时情况及体格检查】

诊断依据

1.高血压病 3级 很高危组

依据：2015年我院住院资料；最高血压230/120mmHg 、合并糖尿病、左室肥厚

2.2型糖尿病 糖尿病性心肌病 心功能II级 糖尿病肾病 氮质血症期 

依据：2015年我院住院资料及患者既往检查结果

3.胆囊多发息肉            依据：湖南省人医体检腹部彩超提示

4.双肾多发结石            依据：湖南省人医体检腹部彩超提示

5.前列腺增生              依据：湖南省人医体检前列腺彩超提示

6.左侧甲状腺肿块，性质待定：甲状腺囊性瘤？结节性甲状腺肿？其他？

依据：湖南省人医体检甲状腺彩超提示

【入院诊疗方案】

暂予以“非洛地平缓释片”5mg qd+“酒石酸美托洛尔片”6.25mg bid降压，“螺内酯片”20mg 利尿，“盐酸曲美他嗪片”20mg tid改善心肌代谢，“苯扎贝特片”0.2g tid调脂，“银杏叶提取物注射液”25ml改善循环等对症支持治疗。

【入院检查】

凝血功能、PRO-BNP、电解质、肝功能、C-反应蛋白、甲状腺功能检测(3项)、HIV+TP、粪常规+粪便隐血(OB)无明显异常。

血糖：8.65mmo1/L;  

血同型半胱氨酸测定18.7μmo1/L； 

血脂：甘油三酯2.54mmo1/L； 

尿液分析+蛋白：尿蛋白2+、微量白蛋白+。

乙肝+丙肝：乙肝表面抗体阳性，余正常。

尿微量蛋白测定：人尿微量白蛋白>50.00ug/ml、B2微球蛋白>10.00ug/ml。

血常规变化情况：

肾功能、血尿酸变化情况：

肝功能变化情况：

心电图：左室肥大。

心脏超声提示：左心室壁运动稍减弱。左心增大。二、三尖瓣口反流（约轻度）。肺动脉瓣口反流（约轻度）。左心EF、FS值正常低值。左心顺应性下降。

胸部+颈椎CT提示：右肺中叶、双肺下叶少许慢性炎症或纤维化灶。冠脉钙化。颈椎退行性变，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。请结合临床及必要时MRI。

眼底检查：双眼底可见出血点、硬性及软性渗出。

四肢神经肌电图：神经源性损害，主累及双侧正中神经、尺神经感觉传导障碍。

【治疗方案】

余予以“盐酸曲美他嗪片”20mg tid改善心肌代谢，“苯扎贝特片”0.2g tid调脂，“银杏叶提取物注射液”25ml改善循环、“叶酸片”降低HCY、“药用碳片” +“尿毒清颗粒(无糖型)” 排毒、“羟苯磺酸钙胶囊” 0.5g tid改善微血管循环，“依帕司他片” 50mg tid营养神经、“重组人胰岛素注射液”早10U、中11U、晚11U降血糖、“乳果糖口服溶液”通便等对症支持治疗。

【治疗后的一般情况】

治疗后患者无头痛、头晕，血压、血糖较前控制。精神、食欲、睡眠尚可，大小便可。

体查：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：140/90mmHg，慢性面容，双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

【出院诊断】

1.高血压病 3级 很高危组 高同型半胱氨酸血症

2.2型糖尿病、糖尿病性心肌病、心功能II级、糖尿病肾病 CKD3期、糖尿病视网膜病变III期、糖尿病周围神经病变

3.高脂血症

4.高尿酸血症

5.颈椎间盘突出症   

6.轻度肝功能损伤   

7.胆囊多发息肉

8.双肾多发结石     

9.前列腺增生            

10.左侧甲状腺肿块，性质待定：甲状腺囊性瘤？结节性甲状腺肿？其他？

【后续治疗方案】

1.一般治疗

注意休息、避免感染、低盐低脂饮食、戒烟戒酒。

2.降压治疗

琥珀酸美托洛尔（47.5mg*7片） 1次2片  1天2次　口服   长期服用 （监测心率，心率低于60次 /分时，缓慢减量，及时就诊）

硝苯地平控释片（30mg*7片）　 1次1片  1天2次　口服　 长期服用

阿利沙坦酯片（240mg*7片）　  1次1片  1天1次　口服　 长期服用（注意复查肾功能）

吲达帕胺片　（2.5mg*30片）   1次半片 1天1次　口服　 长期服用（注意复查电解质）

盐酸哌唑嗪（1mg*100片）      1次2片  1天3次　口服　 长期服用（避免体位急剧改变）

螺内酯片（20mg*100片）       1次1片  1天1次  口服   长期间断口服

3. 其余治疗

药用碳片  1次5片  1天3次  +  尿毒清颗粒   1次1袋  1天3次　口服  排毒（定期复查肾功能）

盐酸曲美他嗪（20mg*30片）    1次1片  1天3次　口服

叶酸片（5mg*100片）          1次2片  1天1次　口服

重组人胰岛素注射液（300U*1支）早10U、中11U、晚11U   皮下注射（注意监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，警惕低血糖）

【诊断及治疗方案解析】

患者中年男性，因“反复头晕、头痛10年，再发1天”入院，既往曾在我院我科住院，完善检查诊断为“高血压病3级 很高危组”。患者入科为3级高血压，血压180/90mmHg，脉搏快，96次/分，且患者无急性心力衰竭、病窦、房室传导阻滞等相关疾病史，因此我们给与患者酒石酸美托洛尔片6.25mg  口服Bid等降血压治疗，使用后患者血压仍未控制，且患者心率大于70，而β受体拮抗剂可由小剂量起始使用，逐渐增加达到最大耐受量，因此最终加到琥珀酸美托洛尔片95mg 口服Bid治疗后，患者血压、心率才控制达标，且患者未诉特殊不适。