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医学笔记|呼吸困难

2021-10-12作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

呼吸困难是内科疾病最常见的症状之一，可涉及呼吸、循环、神经肌肉、精神等多个系统。多达1/4的门诊患者和1/2的急诊患者存在呼吸困难，也是慢性呼吸系统疾病如COPD、支气管哮喘(哮喘)、间质性肺病和肺癌等患者最常见的症状，据统计56%～98%的COPD患者和50%～70%的癌症患者均可出现呼吸困难。重要的是，呼吸困难与患者的生活质量、运动耐力和预后密切相关，比肺功能里的第1秒用力呼气容积更能准确地预测病死率。

既往认为呼吸困难只是一种感觉层面的呼吸不畅，但越来越多的研究发现，呼吸困难是一种复杂的、由多个维度构成并存在较大个体差异的感知体验。目前呼吸困难被定义为是一种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感，是多种生理、情感、社会和环境等因素相互作用的结果。和疼痛症状类似，患者对呼吸困难的"感知"包含不同的层面或维度，因而，对呼吸困难的评估应包含多方面。近年来关于呼吸困难的评估手段以及治疗方式不断发展，对呼吸困难多个维度的深入认识和多维评估的应用，将有助于解释个体对呼吸困难感知及反应的巨大差异，解决实验室与临床转化研究中的问题，揭示缓解呼吸困难治疗方式的潜在机制。

呼吸困难的生理神经机制

生理情况下，由于呼吸生理功能障碍，如呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加，导致肺部和肺外多种感觉神经元感受器激活，并将信号传导至大脑皮层，引起中枢的呼吸驱动增加，导致引起呼吸需求与实际能力的失衡，被称为神经机械分离，产生呼吸困难的感受。近年来学者们通过功能神经成像技术发现，呼吸困难激活的皮层区域主要是边缘系统和旁边缘系统，这些区域对原始反应和情绪的产生也极其重要。呼吸困难会引发严重的焦虑，而焦虑反过来也导致呼吸困难，积极情绪能够减轻呼吸困难。负面情绪能引发更严重的情绪困扰进而加重呼吸困难感知程度，相应的皮层也会出现变化。有研究显示，脑岛、前扣带皮层和前额叶皮层的基线活动与呼吸困难和呼吸困难焦虑的改善相关。

呼吸困难的多维构成

呼吸困难作为一种症状，患者能够通过自身的状态和经验进行评估。对呼吸困难的评估应包含感觉和感知体验、情绪困扰及症状带来的影响和负担3个方面。

感觉和感知维度是研究如何感知和评价呼吸困难的强度和性质。根据性质主要分为呼吸费力、胸闷和空气饥饿感。呼吸费力被认为是一种必须更加努力呼吸的感觉，可能与气流受限、呼吸肌力减退有关。在哮喘、COPD和一些呼吸肌功能受损的疾病中常见。胸闷被认为是"胸部感觉紧绷"的感觉，与支气管收缩密切相关。空气饥饿感是一种感觉空气不足(不够用)、需要更多空气的感觉，可由吸气驱动的增加诱发，尤其是通气的需要超过实际的能力。这3种性质的呼吸困难常常合并发生。比如哮喘，胸闷是哮喘发作早期出现的主要症状，但随着气道狭窄加重，患者也会出现呼吸费力、空气饥饿感。除此之外，还有其他性质的呼吸困难，但以上3种较其他描述如快速/粗重呼吸更为可靠。

情绪困扰维度是评估呼吸困难带来的心理或情绪不适。情绪主要以抑郁、焦虑、恐惧、挫败感和气愤等为主，这可能会成为加重COPD和肺癌等预后不佳疾病的主要因素。通过多维度评估呼吸困难的住院患者发现，焦虑和沮丧是与呼吸困难相关的主要情绪。不同性质的呼吸困难也会带来不同的情感困扰，如中等强度的空气饥饿感比最大强度的呼吸费力引发更多的不悦感。

症状带来的影响和负担维度用以测量呼吸困难如何影响患者功能活动、工作、生活质量或健康状况，并非直接评估呼吸困难的状态。但对呼吸困难改变的结论仍需衡量其带来的影响和负担。临床上要注意疼痛、疲劳等因素对这个维度的影响。

总之，不能单方面的进行评估呼吸困难，多维的分析呼吸困难有利于对呼吸困难深入理解见图1。

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来源：国际呼吸杂志节选自《呼吸困难的多维评估及诊疗启示》作者刘业方等

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