基本情况

程某，男性，63岁。已婚，汉族，保定市莲池区人。身高：176 cm，体重：90 kg，BMI：29.1。2016-04-11就诊于我院。

主诉：腹胀20天，发现肝占位10余天。

现病史：患者20天前患者无明显诱因出现腹胀，以进食后为主，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，就诊于当地医院临床诊断：1.乙型肝炎肝硬化 失代偿期并腹水 2.肝囊肿3.胃溃疡 A2期4.慢性糜烂性胃炎5.胆囊切除术6.脾切除术，予以保肝、抗病毒、保护胃黏膜、抑酸、抗纤维化、调理肠道菌群、利尿等综合对症治疗，症状缓解。10余天前查腹部CT示肝内多发占位性病变，肝Ca可能，门诊以“肝占位”收入院。

既往史：既往明确有乙肝病史13年，具体治疗不详。既往胆囊及脾切除术后8年。否认“糖尿病、冠心病、高血压”等病史。明确有输血史。

个人史：均无殊。

婚育史：均无殊。

家族史：明确有乙肝家族史，其母亲病故于乙肝。

查体：T 36.4℃、P 78次/分、R19次/分、BP 132/81 mmHg，神志清、精神好，面色晦暗，全身皮肤及巩膜无黄染。可见肝掌，前胸可见数枚蜘蛛痣。肺心查体无异常。腹平坦，于中上腹可见人字形手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，肝区轻叩击痛。肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。

实验室检查：MCH 34.5，MONO% 11.8%，EO% 9.3%，EO# 0.51，RDW SD 14.1，GLB 35.7 g/L，TBIL 26.7 μmo/L，iBIL 21.2 μmo/L，HBsAg 101.07 ng/mL，抗-HBe 13.53DRU/mL，抗-HBc 21 DRU/mL

影像学检查：腹部CT平扫+增强：肝内多发占位性病变，肝Ca可能，建议MRI进一步检查。肝内多发结节影，小囊肿可能。肝硬化，少量腹水。胆囊切除术后；胆总管扩张。胰头区钙质密度影。食管下段-胃底静脉曲张（重度)。脾脏切除术后，脾区多发类圆形软组织密度影，副脾？腹部MR平扫+增强：1.符合肝硬化改变2.脾脏、胆囊切除术后改变3.肝Ⅶ段结节，考虑符合LR-5（2014版LI-RADS）4.肝Ⅱ、Ⅵ段小囊肿。

诊断

1. 原发性肝癌 Ib期，Child-Pugh A级，PS评分0分。

2.乙型肝炎肝硬化 失代偿期 并腹水

3.肝囊肿 

4.胃溃疡 A2期 

5.慢性糜烂性胃炎 

6.胆囊切除术后 

7.脾切除术后

治疗过程

根据《原发性肝癌诊疗规范》（2011年版），结合MDT讨论结果：决定行TACE联合消融根除肝癌。

第一阶段方案

2016-04-13，2016-04-25，TACE联合经皮肝癌消融术根除肝癌。

术后病理提示：肝细胞癌。

复查：

术后每3个月定期复查腹部CT、MR、甲胎蛋白，术后2年内患者肝癌肝内出现新发病灶2次。期间甲胎蛋白均在正常范围。 

第二阶段方案

2016-12-30，2017-01-05，第二次TACE联合经皮肝癌消融术根除肝癌。

2017-06-20，2017-06-29，第三次TACE联合经皮肝癌消融术根除肝癌。

复查：

三个月复查1次，均未见肝内肿瘤复发。AFP持续升高：

2017-06-14，AFP：3.85 ng/mL

2017-08-16，AFP：798.89 ng/mL

2017-09-07，AFP：5459 ng/mL

2017-10-27，AFP：13569 ng/mL

第三阶段方案

2017-10-29，第4次行TACE（除外其他原因导致甲胎蛋白持续升高后）。造影见：腹腔动脉发出脾动脉、肝总动脉、胃左动脉，肝动脉无变异，造影后肝实质内未见明显肿瘤染色，随后将导管分别插入肝左右动脉，灌注稀释后的洛铂30 mg、氟尿嘧啶0.5 g，缓慢注入碘化油5 ml，后肝内未见明显碘化油沉积，未见明显肿瘤染色显影。

术后加用分子靶向药物治疗，甲苯磺酸索拉非尼片 400 mg，口服，bid。

复查：

腹部CT或MR未见肿瘤复发。

2017-12-26，AFP：508.7 ng/mL

2018-04-27，AFP：199.2 ng/mL

2018-08-01，AFP：20.7 ng/mL

第四阶段方案

2018-05-29，第5次行TACE, 同第4次肝内未见明显肿瘤染色。

继续甲苯磺酸索拉非尼片 400 mg，口服，bid。

复查：

口服索拉非尼出现不良反应：患者出现双手掌及足底部发红、疼痛、肿胀等手足反应，可耐受。脸面部时有小水疱，可自愈。足部皮肤较前增厚似起茧。继续维持原剂量。

患者病情稳定。

第五阶段方案

2018-11-30，患者因左眼肿痛、双手疼痛3天再次入院。

头颅CT示：左眼前软组织肿胀、左侧泪腺增大，考虑感染性病变。 

眼科意见：考虑左眼眶蜂窝组织炎，建议应用抗生素。

原因：考虑应用索拉非尼不良反应。

治疗：予脓液引流，抗生素抗感染。

调整剂量：索拉非尼，200 mg，口服，bid。

调整剂量后：患者双手疼痛明显减轻，颜面部水疱减少，眼眶部蜂窝组织炎未再复发。

随访：

未见肝内肿瘤复发，AFP正常。

2019-11-15，腹部CT平扫+增强：肝癌介入、消融术后表现，对比老片较前无明显变化。肝内多发结节影，小囊肿可能。肝硬化，门静脉及肠系膜上静脉血栓形成。胆囊切除术后；胆总管扩张。胰头区钙化影。食管下段-胃底静脉曲张（重度)。脾脏切除术后，脾区多发类圆形软组织密度影，副脾？

小结

      本病例为一名中老年男性患者，肝癌入院。根据影像学评估为Ib期，根据《原发性肝癌诊疗规范》选择了TACE联合消融的治疗方案，第一和第二阶段共进行了三次TACE联合消融治疗，效果良好，影像学复查无新发肿瘤病灶，但是第三次TACE联合消融前后4个月期间，复查4次AFP呈快速上升，从3.85ng/mL升到13569ng/mL.因此在第三阶段行第四次TACE治疗同时，联合使用了靶向药物索拉非尼。2个月和半年后AFP分别下降至508.9ng/mL和199.2ng/mL。一个月后进行了第四阶段治疗即第5次TACE联合索拉非尼，3个月后AFP恢复至正常。但是半年后因为左眼眶蜂窝组织炎，考虑应用索拉非尼不良反应。给予脓液引流，抗生素抗感染，同时调整索拉非尼剂量后患者双手疼痛明显减轻，颜面部水疱减少，眼眶部蜂窝组织炎未再复发。至2019年11月随访复查未见肿瘤复发，AFP正常，自第一次治疗患者总生存时间已达到43个月。患者明显从TACE联合消融及靶向药物治疗中获益。

该病例带给我们如下几点启发：

（本篇内容由纪柏专家审校及点评）