200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的治疗中，有效控制血脂是减少心血管事件发生的核心。然而，对于存在肝功能障碍或无法耐受他汀类药物的患者，传统的降脂方案存在局限性，这加剧了心血管风险控制的复杂性。尤其是在中国血脂管理指南[1]对超高危ASCVD患者设定的严格血脂目标背景下，寻找安全且高效的新型治疗方案显得尤为迫切。
本期，我们有幸邀请到南昌大学第二附属医院心内科邬涛教授，为我们分享一例急性下壁心肌梗死（Killip II级）患者的治疗历程。该患者经评估为ASCVD超高危人群，在施行初始治疗方案中发现其使用传统他汀类药物后，存在肝脏不良反应。为避免肝功能进一步受损，在后续的强化降脂治疗中引入新型小干扰RNA药物英克司兰，旨在不损害肝功能的前提下实现血脂的长期稳定控制。同时，南昌大学第二附属医院吴延庆教授将对该病例进行点评，旨在为临床医生提供新的治疗思路，并为心血管疾病的血脂管理探索新的方向。
邬涛 教授
南昌大学第二附属医院
南昌大学第二附属医院心内科
副教授，副主任医师，博士，硕士生导师
加拿大英属哥伦比亚大学（UBC）访问学者，江西省远航工程人选
中国医促会高血压分会委员
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员
中国老年医学学会委员
中国康复医学会慢病康复专业委员会委员
江西省康复医学会心血管康复专业委员会候任主委
江西省研究型医院学会心血管病分会委员
江西省心脏康复中心联盟常务委员
江西省心血管病联盟心衰中心质控秘书
江西省心电协会理事
江西省研究型医院学会高血压血管病分会委员
江西省康复医学会心血管病专业委员会委员
江西省睡眠医学会理事
江西省中医药学会络病专业委员会委员
主持及参与两项国家自然基金，主持一项江西省自然基金，主持及参与多项科技厅、教育厅、卫生厅课题；发表SCI论文10余篇及多篇核心期刊论文
在冠心病、高血压、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验。尤其擅长冠心病、结构性心脏病、高血压病介入治疗
邬涛教授病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者男性，52岁。
主诉：胸痛3天。
简要病史：患者于2024年3月5日午休后无明显诱因出现胸闷痛，呈烧灼感，感濒死感，晕厥1次，予以舌下含服“硝酸甘油”后好转。2024年3月6日再发胸痛不适，外院诊治，心电图示“急性下壁心肌梗死”，予以抗血小板，调脂等治疗。3月8日患者为求进一步诊治遂来我院门诊诊治，拟以“急性冠脉综合征”收治入院。
既往病史：否认高血压、糖尿病、肾病、肝病病史。
个人史：吸烟20余年，每日一包；饮酒20余年，每日3两。
辅助检查
（1）体格检查：体温36.1℃，脉率80次/分，呼吸20次/分，血压130/68 mmHg，未见颈静脉怒张，双肺呼吸清，心肺查体阴性。
（2）实验室检查：
● 2024-3-8：血清肌钙蛋白I 10.40 ng/ml，肌酸激酶同工酶36.76 U/L，B型脑钠肽（BNP）134.00 pg/ml，血同型半胱氨酸117.55 umol/L。
● 2024-3-9：天门冬氨酸氨基转移酶46.75 U/L，低密度脂蛋白3.81 mmol/L，总胆固醇5.29 mmol/L，甘油三酯1.54 mmol/L。
（3）心电图检查：
（4）心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流，左室舒张功能减退，左室舒张末径41 mm，左室收缩末径30 mm，左室射血分数58%。
（5）颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜局部增厚，双侧颈总动脉分叉处斑块。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死，Killip II级）；高胆固醇血症；高同型半胱氨酸血症。
治疗经过
（1）治疗方案
介入治疗：2024-03-14行冠脉造影术+支架植入术。
冠脉造影术：左主干开口斑块，前降支近段斑块，中远段弥漫性病变，最重70%狭窄，D1近段70%狭窄，TIMI血流3级；回旋支近段70%狭窄，OM近段60%狭窄，TIMI血流3级；右冠近中段弥漫性病变最重70%狭窄，远段闭塞。
2024-03-14冠脉造影
支架植入术：开通闭塞血管，植入4枚支架。
2024-03-14支架植入
药物治疗：依据患者病情（冠状动脉粥样硬化心脏病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、颈总动脉斑块），给予综合治疗：
降血脂：阿托伐他汀20 mg每晚1次；
抗血小板：替格瑞洛片90 mg每天2次；阿司匹林100 mg每晚1次；
冠心病治疗：琥珀酸美托洛尔 47.5 mg 每天一次；
护胃：泮托拉唑肠溶片40 mg每天2次；
补充治疗：叶酸片 0.8mg 每天1次。
(2) 治疗1月后随访
心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流，左室舒张功能减退。
肝功能：
血脂：
其他：肾功能、血糖、电解质、凝血，均无异常。
（3）调整用药方案
换用对肝脏影响较小的他汀类药物，并增加护肝药物。
● 降血脂：瑞舒伐他汀10 mg 每晚1次，英克司兰钠注射液1.5 ml：284 mg 皮下注射；
● 保护肝功能：甘草酸二铵肠溶胶囊50 mg每天一次，双环醇片25mg每天一次。
（4）调整用药方案后随访
血脂：在应用英司克兰后，血脂明显下降。
应用英司克兰前后血脂水平对比
肝功能：在应用英司克兰后，天门冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶水平下降，提示肝功能有所恢复。
专家简介
南昌大学第二附属医院
博士、二级教授/主任医师、硕士生/博士生/博士后导师
南昌大学附属心脑血管病医院院长
江西省心血管病医疗中心主任
江西省心血管病质控中心主任
享受国务院政府特殊津贴
中国医师协会心血管内科分会常委
国家心血管病专业质控中心专家委员会冠心病专家工作组专家
中国生物医学工程学会介入医学工程分会副主委
江西省医学会心血管病分会主任委员
在本次分享病例中，患者为52岁男性，因“胸痛三天”入院，结合其他检查，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死Killip II 级），高胆固醇血症及高同型半胱氨酸血症。依据2023年中国血脂管理指南，该患者属于ASCVD超高危人群，对于此类人群，血脂控制要求更加严格，LDL-C目标值应<1.4 mmol/L，且较基线降幅>50%[1]。
患者最初接受传统他汀类药物降血脂治疗，在治疗1个月后复查天门冬氨酸氨基转移酶及丙氨酸氨基转移酶水平升高，提示存在肝功能不良反应。针对该患者具体情况，后续采取个体化治疗方案，更换治疗药物，选择引入新型降胆固醇药物英克司兰强化降脂，在此基础上增加护肝药以保护、改善肝功能。
英克司兰是全球首个针对心血管疾病的siRNA药物。该药物作用机制独特，利用小干扰RNA的生物学保护机制，对PCSK9 mRNA进行精确切割，使其降解，从而在源头上抑制PCSK9蛋白质合成，减少PCSK9与肝脏表面LDL-C受体的结合，有效降低血液中的LDL-C水平。相较于传统的PCSK9单克隆抗体，英克司兰精确靶向作用位点，显著延长药效持续时间，有效避免了免疫系统刺激以及细胞毒性产生[2]。
截至目前，英克司兰钠的有效性和安全性在多项欧美研究中证实。首个在亚洲开展的、以中国人群为研究主体的Ⅲ期随机对照试验（RCT）ORION-18显示，在采用英克司兰钠治疗的患者群体中，LDL-C水平相较于治疗前的基线值下降了57.2%，而PCSK9的水平降低了78.3%；而在治疗的第330天，有71.7%的患者LDL-C水平至少降低了50%，证实其在亚洲ASCVD或ASCVD高风险患者中的有效性。此外，英克司兰在治疗期间安全性良好，不良反应发生率与安慰剂组相似，常见的不良反应为注射部位不良事件[3]。在2023年8月，英克司兰获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，为我国心血管疾病患者提供了一种新的治疗方案。在本次分享的病例中，患者接受第一针英克司兰钠注射后的一个月内LDL-C水平即有明显下降，降幅达69%，而在注射后三个月内，LDL-C水平下降更为明显，降幅达77%，显示出英克司兰良好的降脂效果，且在治疗期间未出现明显不良反应，提示其安全性良好。
在患者依从性方面，当前英克司兰的用药方案采用长效给药方式，即首次皮下注射284 mg后三个月进行第二次给药，之后每六个月进行一次注射，一年仅需两次注射即可实现长效且稳定地降低LDL-C水平，极大地简化治疗流程，提升患者的依从性，减少血脂波动和斑块脱落的可能性，降低心血管事件复发的风险，保障患者长期获益。在一项关于英克司兰患者依从性的研究中，数据显示，大约95%的参与者完成了第二针英克司兰注射，而大约84%的参与者则继续接受了第三针注射[4]。
总体而言，英克司兰的问世标志着心血管疾病治疗领域的一个重大突破，为那些不能耐受传统降脂药物的患者带来了新的希望，也为siRNA药物在其他疾病领域的应用开辟了广阔的前景。
参考文献：
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志. 2023,38(3):237-270.
2. Ray KK, Landmesser U, Leiter LA, Kallend D, Dufour R, Karakas M, Hall T, Troquay RP, Turner T, Visseren FL, Wijngaard P, Wright RS, Kastelein JJ. Inclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440. doi: 10.1056/NEJMoa1615758. Epub 2017 Mar 17.
3. Huo Y, Lesogor A, Lee CW, Chiang CE, Mena-Madrazo J, Poh KK, Jeong MH, Maheux P, Zhang M, Wei S, Han Y, Li Y. Efficacy and Safety of Inclisiran in Asian Patients: Results From ORION-18. JACC Asia. 2023 Nov 14;4(2):123-134. doi: 10.1016/j.jacasi.2023.09.006.
4. ihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0030147-71147，有效期为2024-08-22至2025-08-21，资料过期，视同作废
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017